La agitación en el paciente

Paciente de 75 años, con múltiples antecedentes dentro de los cuales se encuentran consumo excesivo de alcohol diario, HTA, demencia, episodios de epilepsia, infartos repetidos, insuficiencia cardiaca. No DM establecida pero en los últimos días ha presentado episodios de hiperglucemia precisando dosis de insulina.

Es ingresado en UCI por bloqueo atrioventricular con FC 35 lat/ min, para colocación de marcapasos definitivo. Actualmente el paciente presenta marcapasos transitorio, cuya FC ha sido modificada de 50 lat/ min, a 60 lat/ min, a 70 lat/ min.

-Neurológicamente consciente: presenta episodios de agitación, retirándose en repetidas ocasiones los electrodos y aparatos, precisando de repetidas dosis de haloperidol que le mantienen dormido durante la mayor parte del tiempo y la colocación de muñequeras.  

-Durante la pequeña parte del tiempo que se encuentra despierto responde a órdenes sencillas, con palabras inapropiadas, apertura de ojos espontánea y retira al dolor. Glasgow 11.

-Poco colaborador.

-Respiración: Saturaciones justas al 90 % con  gafas nasales a un 1.5lpm , que precisa de aumento del flujo a 3lpm, manteniendo saturaciones al 95 %. Fr: 25 resp/ min, expectora con secreciones purulentas.

- No come solo .Necesita ayuda del personal para alimentarse. Dieta blanda.

-Diuresis escasas, con abundantes sedimentos, que requieren de lavados vesicales.

- Deposiciones semiblandas, incluso alguna deposición líquida.

- No edemas, no UPP.

-Acompañado por la familia.

Reflexiones

Creo que se debería de investigar la causa de esa agitación, lo que puede facilitar una posible resolución  mediante un abordaje verbal, y en el caso contrario disponer a la contención. Aunque creo que la causa es debido a la demencia.

 La agitación psicomotriz se define como un estado de marcada excitación mental acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motora1 desde una mínima inquietud hasta movimientos descoordinados sin un fin determinado. Representan un grave problema para el propio paciente (autoagresión), para los familiares, personal sanitario y el entorno en general.

La agitación de los pacientes son situaciones a las que se ha enfrentado tradicionalmente el profesional sanitario en su praxis con métodos tan variados como controvertidos, por lo que se debe tener en cuenta el riesgo que suponen estos pacientes agitados en el personal sanitario. Sin confundir el paciente agitado del paciente violento .

Se que es un tema que se da mucho en la psiquitria, pero no debemos de olvidar que siempre podemos encontrarnos casos en cualquier planta de hospitalización médica. En mi caso me la he encontrado en la UCI en un paciente coronario tras presentar demencia, y me gustaría tener las herramientas necesarias para abordar este problema.

Creo que la primera pauta que debemos de hacer en todo paciente agitado debe ir orientado a la orden verbal, que en mi caso no fue exitosa, ya que el paciente presenta un grado de demencia moderado, y no entendía realmente el porqué debe permanecer quieto, conectado a la maquinaria tan compleja que presenta las unidades de UCI.

Sin embargo creo que una buena técnica habría sido intentar tranquilizarle con la familia, aunque no siempre es posible, ya que se agita en los momentos menos esperados ejemplo por la noche, por la mañana. Pero nunca debemos de privar al paciente de la posibilidad de permanecer quieto solo diciéndoselo, sin llegar a utilizar las contenciones mecánicas como muñequeras como primera elección, cosa que muchas veces no se lleva a cabo en la práctica. “Quizás porque no nos fiemos del paciente de que va a permanecer quieto”.

..En mi caso el paciente no paraba quieto en la cama , incluso quería como salir, por eso eran imprescindibles las barandillas, para prevenir también las caídas, que puede suponer una complicación grave para el paciente...

Otra técnica para tranquilizarle debe ser mostrando actitud tranquilizadora  pero con firmeza, despistarle con objetos, o conversando con el.Lo más importante es evitar que esa actitud de agitación no vaya a más, pudiendo provocar lesiones en el propio paciente o demás personal.

La contención física creo que debe ser abordada en los últimos momentos, cuando las demás medidas han fallado, solo la tomaría de primera elección cuando supone una situación grave de tentativa contra la seguridad.

Se que en este caso se llevo a cabo las medidas de contención para favorecer el proceso terapéutico evitando cualquier comportamiento que pudiera haber retirado la sonda, y monitores de control hemodinámica.

No se que medida debe ser antes si tratamiento farmacológico o sujeción mecánica, solo se que las medidas de sujeción pueden suponer mayor agitación y ansiedad para el paciente.Para atender tales situaciones correctamente necesitamos de un entrenamiento ante la agitación y la ayuda de otros.

Además la contención mecánica es una medida estresante para el paciente, porque ve como no puede moverse, esta atado, sin saber en esos momentos porque razón, quizás se les pase por la cabeza que la demás gente está tentando contra él.

Sin olvidarnos que las sujeciones debemos de revisarlas con frecuencia , para garantizar que no provocan lesiones y se mantenga en cierto grado la comodidad del paciente, sin aparecer excoriaciones o se comprima la circulación del paciente( comprobar pulso).

Si la conteción mecánica no es útil se opta por el tratamiento farmacológico siendo de elección la vía intravenosa o intramuscular por su rápido efecto, como en mi paciente en el cual el tratamiento due el Haloperidol.

Sinceramente no entiendo porque le administran tantas dosis de haloperidol , ya que los 3 días que he estado con él , me he encontrado con el paciente dormido la mayor parte de la mañana, aunque se que el paciente cuando está despierto está muy agitado, se intenta salir de la cama,  quitarse los electrodos, el aparato de sato2,las vías venosas y la sonda vesical etc.

Pero yo me planteo cuestiones del tipo:¿ No se pueden llevar acabo otras medidas para que el paciente se encuentre más tranquilo sin llegar a mantenerle dormido como las que he mencionado anteriormente?¿Es lícito inmovilizar al paciente y mantenerle la mayor parte del tiempo dormido? ¿Qué es más grave tenerlo inmovilizado con muñequeras o que este se retire los aparatos de la UCI?

Yo creo que no es lícito, ya que estas privándole de su capacidad de obrar libremente.En añadido ambas situaciones de tenerle inmovilizado como no tenerlo tienen sus consecuencias, ya que si lo imvolizadas estas provocandole grandes lesiones emocionales, y si no se le inmoviliza puede impedir tener controlado el estado del paciente hemodinámicamente como clínicamente, y provocar lesiones físicas en este, como ya ha pasado cuando se ha retirado el mismo la sonda vesical de un tirón, dando lugar a erosión de la vejiga urinaria.

Además pienso que el haloperidol está provocando un deprimiendo de su capacidad respiratoria, ya que antes de empezar con dosis de haloperidol el paciente presentaba saturaciones al 98% y ahora tras repetidas dosis de haloperidol ha bajado al 89-90%, quizás porque esté más dormido y porque está acumulando ahora secreciones, al impedirle que expectore tras el adormecimiento que produce el haloperidol

Como todos los antipsicóticos en general,  creo que puede presentar efectos secundarios adversos en el paciente, como son los efectos extrapiramidales(trastornos motores como temblor en reposo, y rigidez similar al parkinson, o puede dar acatisia( inquietud para permancer acostado o sentado), y tardoquinesia( movimientos anormales de las manos y de la boca), y puede disminuir el umbral convulsivo ,dato importante al tener en cuenta ya que entre los antecedentes del paciente se encuentra la epilepsia.

Además opino que como fármaco hipnótico puede revertir su efecto, y prolongarlos y más en una persona anciana como él, en el cual se le acumulará la dosis,  ya que no debemos de olvidar que en estas personas las dosis de hipnóticos deben ser menores a las de los adultos, para ser más exactos la mitad de dosis que en el adulto. (Dosis adulto  5-10mg i.v o i.m ).

Además este fármaco acentúa el efecto de hipotensión ortostática, ahora entiendo porque me decía que se mareada cada vez que se le realizaba un cambio postural durante el aseo, yo pensaba que era por permanecer  mucho tiempo encamado, pero veo que es porque además el haloperidol tenía culpa, por aumentar el efecto de los fármacos antihipertensivos que toma.

Y el hecho de administrar este fármaco ha provocado un adormecimiento del paciente, aumentando el riesgo de broncoaspiración tras la toma de medicación y alimentación.

Además quería reflejar que he investigado que haloperidol no se usa en condiciones psicóticas que están asociadas a la demencia., porque puede causar fallo cardíaco, muerte súbita, o neumonía en los adultos de edad avanzada con condiciones relacionadas a la demencia ¿Entonces porqué se usa en mi paciente?

Sea cual sea la causa, yo sinceramente evitaría administrarle haloperidol , pero si no hay más remedio que administrárselo le vigilaría estrechamente, ya que reúne las todas las características anteriormente nombradas (demencia, es una persona mayor y ahora está mostrando signos de infección en las secreciones).

Además no  creo que haloperidol sea el fármaco más indicado en este paciente, ya que tomaba grandes dosis de alcohol hasta el momento de su estancia hospitalaria que fue hace 4 días, y haloperidol no puede tomarse en personas con consumo de alcohol.

Y  yo me planteo ¿porque no se usan otros fármacos que tengan menos  efectos extrapiramides como son los antimicóticos atípicos entre los que destaco la risperidona, olanzapina que presentan una vida media larga y son mejor tolerados? Yo creo que se debe a su gran coste y su escasa investigación, que provoca que su uso no esté difundido.

En todo este proceso no debemos de olvidarnos de la familia,por eso se me plantean preguntas sobre: ¿ella está de acuerdo? ¿Les parece digno el mantener a su familiar la mayor parte del tiempo dormido? ¿ cómo se sienten?

Yo creo que no es digno para la familia, encontrarse al paciente adormilado cada vez que vienen, ya que no es normal llegar y ver a su familiar que no se entera de su mundo de alrededor, impidiendo que puedan conversar con él,  sin poder preguntarle como se encuentra, sin poder darle ese cariño  que necesita, sin poder recibir ese apoyo mutuo.

 

 Cuidados de enfermería ante la inmovilización del paciente agitado

                  -Eliminar objetos potencialmente peligrosos que pueda utilizar

                  -Se retirarán las ataduras, previa presencia del personal pertinente, una vez cada 2 horas durante el día y una vez cada 4 horas durante la noche, controlando la integridad de la piel.

                  -Colocar al paciente con contención mecánica en posición de Fowler, para evitar broncoaspiración y para permitirle que vea más allá de las barandillas de su cama.

                  -Fijar las ataduras al marco de la cama, nunca a las barandillas, para evitar lesiones al enfermo en caso de bajar las barandillas bruscamente en situación de emergencia.

                  -Explicar al paciente la razón por la cual se le ha inmovilizado, garantizándole verbalmente que va a recibir los cuidados que precise

       -Se administrará la medicación pertinente. Vigilar posibles efectos de la medicación y valorar la retirada de la contención mecánica cuando ésta haya desarrollado su efecto.

       -Informar a la familia o acompañantes del paciente del proceso a seguir en los cuidados que se prestarán.

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¿¿¿¿¿QUÉ OPINA PACIENTE Y FAMILIA?????

TENERLES MUY EN CUENTA EN TODO ESTE PROCESO

Ventajas para el paciente de la realización de traqueotomía

Al paciente con Miastenia Gravis se le practicó la traqueotomía .La alumna de enfermería observa el comportamiento  y estado de ánimo del paciente tras su colocación y días posteriores, para ello le pregunta: ¿Si ahora se siente más a gusto, cómodo y confortable?, ¿si prefiere la traqueotomía o el tubo? ¿Si ahora tiene más secrecciones? ¿Si nota sensación de falta de aire?

Me dispuse a realizarle tales preguntas, ya que el paciente cuando todavía presentaba la intubación endotraqueal me preguntaba en repetidas ocasiones. ¿Cuándo me van a quitar el tubo? Tal pregunta era debido a la molesta  y falta el aire que le ocasionaba el tubo.

El tubo endotraqueal como ya comenté anteriormente se obstruía en repetidas ocasiones por las abundantes secreciones que presentaba el paciente y cuando fue retirado estaba prácticamente obstruido. Ahora entiendo la razón de que el paciente sintiera la sensación de que se ahogaba y que le molestaba el tubo, realmente tenía razón. Yo desde el primer momento le hice caso, y le creía, porque quien realmente tiene la razón en estos casos es el paciente, porque es el paciente es el único que puede realmente sentir si se ahoga o no (sensación subjetiva).

Me producía gran preocupación y malestar el saber que mi paciente se sentía que se ahogaba, y por mucho que los profesionales sanitarios le dijeran al paciente para tranquilizarle. ¡No te  vas a ahogar la maquina te ayuda a respirar!, a mi eso no me tranquilizaba, porque sabía que él lo estaba pasando mal, y ahora me dado cuenta de la verdadera razón de su sensación subjetiva de falta de aire.

Un ejemplo de cómo me decía que le falta el aire era agarrándose el tubo y  con gesto de “mímica” me intentaba decir que le faltaba el aire, porque como ya comenté el tubo y su enfermedad dificultaban que se le entendiera. Poco a poco, el pasar día tras día a su lado me ha hecho ir aprendiendo a entenderle, ya somos un equipo, y solo me tiene que hacer un gesto con las manos de “para arriba”, para yo saber que quiere estar mas elevado, o un gesto con la cabeza, para saber que quiere que le ponga una toalla en el lado derecho de la cabeza para apoyarse, porque la almohada no le gusta demasiado por ser demasiado ancha.

O solamente señalarme los pies y hacer gestos de quitarse las sábanas para saber que tenía calor, y que no quería que le arropásemos los pies.

Ha sido preciosa la experiencia de compartir estos momentos con él, ya que he aprendido a darme cuenta de lo importante que es comunicarte con el paciente, tener en cuenta su opinión y sensaciones, y que cualquier cuidado puede significar mucho para el paciente, y puede favorecer su confort y estancia en el hospital.Me encanta verle día tras día, porque es lo que se suele decir un “magnifico paciente”, te agradece todo el cuidado que le prestas, y ¡ojalá se recupere pronto.!

El tubo además de provocarle sensación de falta de aire, le estaba provocando erosiones en la boca, por presentar de manera prolongada la intubación  > de 11 días, pero lo más importante es que estaba afectando a su calidad de vida, a sus ganas de comunicarse y a su motivación de seguir adelante.

Ahora con la traqueo el paciente me refiere que hay mucha diferencia, que ahora está mucho mejor, que se siente más aliviado, y esto me alegra, ya que creo que la traqueotomía va a favorecer su evolución, porque va a repercutir menos en su calidad de de vida durante la hospitalización, no se cuanto tiempo le mantendrán la traqueotomía, quizás sea definitiva, pero sea como sea, me alegro que ya no tenga un tubo que estaba dificultando el quererse comunicar y atentando contra su comodidad.

Tiene que ser duro el encontrarte días tras día sin poder comunicarte por el hecho de que tienes algo que te estorba en la boca, que te impide hasta tragar, que el mínimo movimiento te produce lesión en la vía aérea y que se acumula de secreciones sin poder expulsarlas sin ayuda de otros. Me siento aliviada de que esta situación haya cambiado y espero que la traqueotomía sea la técnica más útil y efectiva para el paciente.

Observo que con la realización de la traqueotomía le están volviendo las ganas de vivir, porque gracias a ella, se siente más cómodo, sin grandes molestias. Ahora ya se le sienta incluso en el sillón, dato importante, ya que también estaba cansado de permancer siempre en la cama (inmovilizado).

 Y se le han pautado tiempos de descanso  del respirador en tubo en T 30 minutos antes de la administración de priridostigmina (su administración ahora es c/ 3 horas), por lo que esto significa que están probando el destete, para ver si su capacidad pulmonar ha mejorado, y puede llegar el momento de poder respirar el mismo sin ayuda de respiradores  u otras técnicas. Lo que me da esperanzas de que tal vez se recupere en pocos días, y regrese a casa con su familia, que tanto lo está deseando, sobre todo ver a sus nietos, que siempre me señala las fotos que tiene de ellos colocadas en la habitación.

Los beneficios de la traquetomía para el paciente creo que son: es más tolerable para el paciente por ser más cómoda , provoca mayor confort, , disminuye la erosión de las cuerdas vocales y la disfagia que si provocada el tubo endotraqueal, además supone una alternativa válida para este paciente por presentar una VM prolongada y deja libre el acceso a la faringe y laringe.

En añadido la aspiración de secreciones  es más fácil y efectiva y la técnica es menos complicada., y permite que el paciente pueda deglutir al no tener ocupada la  faringe y laringe por el tubo endotraqueal, y sin olvidar que con esta técnica consigo limpiarle mejor la cavidad bucal, lo cual antes el tubo endotraqueal me lo impedía,  y era de suma importancia realizarlo en el paciente porque presentaba mucha sialorrea y secreciones.( derivada de efecto de priridostimigna y de la infección respiratoria que ya comenté).

Aunque no debemos de olvidar que es un acceso a la vía aérea que tiene sus riesgos como: infección, hemorragia, ulceración  por la erosión del tubo,  fistulas, etc o obstrucción por tapón mucoso, por eso deberemos de  vigilar y realizar unos cuidados excelentes de enfermería para que este no sufra complicaciones.

Porque sinceramente no quiero que sufra más , ya que me pongo en su lugar y se me caería el mundo, porque, ya que cada día me doy más cuenta de lo debilitadora que es su enfermedad y  culpable de su estancia hospitalaria y de su alteración de la ventilación, deglución, comunicación , necesidades básicas en la vida de todo individuo.

DATOS SUBJETIVOS EMOCIONALES

Estos últimos días como Alumna de enfermería  ha contado el parte de enfermería al turno de la tarde  y me he marchado a casa con la incertidumbre  de si  lo he contado bien , o he olvidado algún dato importante a tener en cuenta , siempre repaso mentalmente  un pequeño esquema mental  que ha elaborado para no  perder información . Y se me plantea que hay datos que no comentamos, como es que el paciente está más decaido, apático,  y como alumna me planteo si  hay algo que le esté afectando emocionalmente

ESQUEMA MENTAL :
-Motivo ingreso del paciente y antecedentes
-Neurologicamente: Glasgow, pupilas,consciente,orientado, conectado con el medio.Reflejos mantenidos
-Respiratorio: Gafas nasales,FR , Sto2.Fatiga/Disnea/Trabajo respiratorio /Eupneico
-Digestivo: deposición en turno,tipo.Náuseas, vómitos. Alimentación. come bien
-Renal. : Direusis mantenida. Clara/ colurica/ hematurica , seguril.
-HD: ritmo cardiaco,FC,TA
-Motor: encamado,movilzia extremidades.
-Estado  emocional. Acompañado familia
-Perfusiones: Noraadrenalina,Sueroterapia/ Nitro/heparina/otros.
-Pruebas diagnosticas. ECO,TAC,otros.
-Incidencias:

Todos nos planteamos lo dificil que es recoger todos los datos del paciente, siempre nos quedamos con dudas de si hemos recogido toda la información pertienente al paciente. Yo como alumna noto mucho que siempre me olvido de algún dato, y esto lo observo al contar el parte o al escuchar  a otras enfermeras  que visión tienen del paciente.

Se que no debería de pasar, y que es dificil que podamos contar todos los datos, todo aquello que le está pasando al paciente, analizando todos los apartos y órganos del paciente, desde la cabeza a los pies, comenzando por su estado neurológico, continuando con el ap.respiratorio, digestivo,renal,motor, estado hemodinamico,etc.

Pero me gustaría ser esos "ojos" que ven más allá, que se dan cuenta de todos los detalles , no dejarme ningun signo o síntoma olvidado, aunque se que es dificil ya que no todos pueden ser detectados a simple vista y precisan de otras pruebas diagnosticas.

Se que la rapidez y destreza en recoger toda la información es cuestión de experiencia y de buen trabajo sanitario,  que poco a poco iré mejorando  pero me preocupa el hecho  de que no haga  bien mi trabajo , una cuestión que siempre me planteo es ¿Hago bien las cosas o mal? Se que no hay gente perfecta, y que todos cometemos fallos , pero me gustaría ser una buena profesional que dispone de los conocimientos y habilidades que se le exigen.

Como alumna estoy aprendiendo mucho, y me voy dando cuenta  de mis errores , de ellos aprendo , y me doy cuenta que no realizo toda mi labor perfectamente , me faltan cosas que "pulir", como es el tema de recoger toda la información de tal manera que realize un buen registro y comunicación de información

Día tras día he ido observando que en la unidad hay datos de valoración que suprimimos , como son los signos y sínotmas psicoafectivos  del paciente, si es cierto que  se reflejan en ciertas ocasiones que el paciente se encuentra más decaido y apatico, pero no ponemos en marcha intervenciones para abordarlas.

Y se me plantean cuestiones de: ¿realmente en la práctica nos paramos a preguntar cúal es la razón del estado de ánimo decaido o de su dilema emocional? Yo creo que No, aunque todos nos imaginamos que es debido a su estancia hospitalaria. .Y me cuestiono  ¿A que es debido esto? La razón la desconozco , se me plantea la posbilidad que sea debido a que creamos que al paciente  le va a parecer una indiscrepción el que le preguntemos el porqué de su estado de ánimo, o tal vez sea porque pensamos que esos síntomas están más relacionados con la profesión de psicologia que con la de enfermería, o porque en la UCI estamos más acostumbrados a tratar aquellos signos y síntomas que suponen una urgencia vital.Sin embargo yo creo que el paciente está más tranquilo y motivado expresando sus preocupaciones, de ahí que crea importante el preguntarle por sus preocupaciones.

No debemos de olvidarnos que hemos sido enseñados bajo las 14 necesidades de Virginia Henderson, por lo que es una función de enfermería el tratar tales situaciones, por lo que es un ámbito que debe trabajar la enfermería. Las necesidades que observo apartadas son:
-La de comunicación
-Religión/ creencias
-Trabajar/ realizarse
-Activiades lúdicas
-Aprender

Se que en la práctica clínica no tenemos el suficientemente tiempo como quisieramos para hacer frente a estos problemas, y me planteo que la gran mayoría quizás no estemos lo suficientemente preparados o capacitados para abordarlas , por el simple echo de que no las ponemos en práctica y como ya dije toda técnica precisa de un proceso de aprendizaje , se que todos sabemso dar  apoyo a una persona, ofrecer empatía,  creaer lazos de afectividad entre paciente- enfermera con un trato  humano y primando el respecto e intimidad. Pero me cuestiono ¿ Realmente así lo estamos solucionando del todo ? ¿ O simplemente lo estamos abordando encierto grado? ¿ Cómo abordamos ese sufrimiento interno que puede estar viviendo la persona?


Se que en la literatura científica hay actividades que podemos plantearnos para desarrrollarlas correctamente como son las intervenciones NIC a abarcando esas necesidades emocionales, de comunicación,motivación etc. Pero yo me planteo realmente estas intervenciones son útiles en la práctica? ¿ Si lo son ¿ porque no se realizan?

Tal vez en otros centros si se utilizen tales intervenciones y se aborden los diagnosticos de las necesidades anteriormente mencionadas, tratando al paciente es su esfera bio-sico-social , por eso me gustaría conocer en que unidades de UCI se llevan acabo , ya que es digno de elogiar  por el gran esfuerzo y dedicación que  realizan con sus pacientes, favoreciendo que estos regresen a sus casas sin afectación psicológica, lo que creo que mejora el proceso de recuperación del  paciente , ya que no debemso de olvidar que  cualquier síntoma  a nivel emocional y afectivo  puede repercutir en el estado clínico o funcional del paciente si no se trata.

Sinceramente opino que estas necesidades emocinales y espirituales son  de gran importancia en el ámbito de los cuidados intesivos  en el que nos movemos , ya que es el ambito dodne se ponene  en juego un conjunto de emociones  por parte del paciente  y la familia , al verse inmersos ante situaciones que nunca habían vivido antes y donde experimentan esa posible cercania a la " muerte trágica inesperada y repentina"  por presentar a su familiar  ene stado crítico, lo que puede provocar una desestabilización o crisis de la persona a nivel  emocional , provocada por el propio estado de salud , creando incertidumbre de si va a salir adelante,miedo y temores a lo desconocido  y hacia los nuevos cambios que demanda la situación
Por eso debemos de actuar para que no queden en el olvido. Para así no dejar de lado al paciente ni a su familia.

Por eso termino comentando que es importantísimo  que nos fijemos como enfermeras en la esfera emocional y psicologica del paciente, sin quedarnos  solo en los datos objetivos clínicos que podomeos ver a simple vista como es palidez,  taquicardia,hipotensión etc, si no indagar  y buscar el porqué de ese rostro triste, apatico y sin ganas de hacer nada que presenta nuestro paciente.