AISLAMIENTO DE CONTACTO POR SARM

Paciente de 66 años portadora de prótesis mecánica aórtica, mitral y tricúspide, que ingresa en UCI proccedente de la planta de cardiología tras presentar insuficiencia respiratoria aguda grave 2º a edema agudo de pulmón. Presenta FA con marcapasos, ICC, insuficiencia renal y venosa. Se aisla por presencia de  microorganismo SARM ( staphilococccus resistente a meticilina) en úlceras del miembro inferior izquierdo y en fosas nasales. En la Uci se encuentra en un box, donde se siguen las medidas de aislamiento de contacto, sin embargo no se siguen las medidas tal y como detallan las normas según la alumana de enfermería.

Reflexiones

No me parece el aislamiento de contacto que se sigue en la unidad de forma correcta, ya que el hecho de que el box no presente puerta, creo que hace que el microorganismo pueda diseminarse con mayor facilidad por la unidad, pudiendo provocar una epidemia entre el resto del personal y pacientes, aunque digan que si se siguen las demás medidas de aislamiento correctamente no tiene porque extenderse.

Aunque en general observo que se hace un buen uso de mascarilla, bata y guantes, y que el personal sanitario está más alerta cuando hay algún aislamiento, mi duda es ¿Se ponen en práctica siempre? Yo creo que no se ponen en práctica siempre, debido a que  hay entrar amenudo en el box del paciente, y puede parecer excesivo tener que ponerse continuamente bata, mascarilla ... solo he visto extremar las medidas cuando iban a permanecer mucho rato con el paciente (ejemplo la higiene), aunque expongan que solo deben de colocarse si se entra en contacto con fluidos.

Entiendo que para observar el estado de una bomba de medicación cuando pite la alarma no se tenga que colocarse una bata cada vez que la supervisas de cerca y entras el box,  ya que sino es un gasto sanitario excesivo el uso de tanto material. Sin embargo se me plantea ¿Así no estamos aumentando el riesgo de contagio? Ya que nuestros pijamas sanitarios pueden entrar en contacto con algún material de la habitación ejemplo la cama la cual ha sido tocada por el paciente, y puede que se haya expuesto ahí el microorganismo, y si entras luego en la habitación de otro paciente creo que estas contaminando.

En añadido opino  que he visto que las sábanas del paciente contaminado se mandan a lavar junto a las de otros pacientes , por tanto desde mi punto de vista no creo indicado mandarlas a la lavadora junto al resto de ropas de los demás pacientes, porque sinceramente ¿ Quién nos asegura que se consiga 100% eliminar este microorganismo? Quizás  si continuamos actuando de esa forma continuemos extendido su invasión

¿Qué pasa con el suelo que pisamos del box?  Ya que si el microorganismo se contagia por contacto creo conveniente tener en cuenta el suelo  porque es una superficie de contacto,  es decir, creo indicado utilizar protectores de zapatos, aunque se que es un gasto más, pero creo importante tenerlo en cuenta si no queremos contagiar al resto de pacientes, que se encuentran en estado crítico y por tanto con estado inmunitario debilitado.

¿Por qué este microorganismo es tan fácil encontrarlo en el hospital? ¿Están viviendo en el hospital miles de microorganismo y es cuándo el paciente está bajo de defensas cuando les ataca? , pero entonces  ¿Por qué los profesionales sanitarios no nos contagiamos de Sarm o se dan pocos casos?, ¿Esto significa que realmente estamos aplicando las medidas de control de contagio o es que somos portadores? Yo creo que desde siempre han vivido miles microorgnismos en el hospital debido a la gran cantiidad de pacientes que lo visitan, y que los profesionales sanitarios somos los principales vectores de transmisión, principalmente por nuestras manos contaminadas.

Y otra cuestión es  ¿Qué pasa con el personal de limpieza? ¿Es avisado correctamente del cuidado que tiene que hacer a la hora de recoger y limpiar el material de este paciente? ¿Utilizan realmente material que desinfecta las superficies? ¿O se espera a que el paciente se marche de la unidad para desinfectar la zona?

Según mi punto de vista, muchas veces no se les informa o se les avisa tarde, por eso creo indicado que se les avise con antelación, ya que presentan alto riesgo de contagiarse,  porque se encuentran continuamente en contacto con material contaminado, en añadido no ponen en práctica medidas a la hora de limpiar cada día la habitación del paciente con algún producto especial para eliminarlo, simplemente se desinfecta de forma contundente cuando el paciente se va, por eso creo importante nombrar a este tipo de personal, para que se cambie la forma de actuar en este campo como medida de sanidad para todos.

Veo correcto que se siga tratamiento antibiótico con linezolid y bactobram durante 5 días para eliminar este microorganismo en estos pacientes, y luego se realice un descanso de 2 días sin aplicar bactrobam nasal para realizar las pruebas de exudados y así comprobar si el microorganismo ha desaparecido, ya que toda medida es básica en este proceso, con esto conseguiremos llevar un seguimiento del paciente de forma más estrecha.

Por tanto opino que el profesional sanitario debe extremar las medidas de aislamiento convenientes, para evitar poner en riesgo al resto de pacientes, e incluso para proteger su propia salud, de ahí que crea conveniente llevar a  cabo un régimen de cumplimiento al completo.

Pero otras cuestiones que se me plantean son: ¿Qué siente el paciente cuando se le aísla? ¿Es un momento duro para él? ¿Se tiene en cuenta su intimidad, confort y seguridad?

Yo creo que el paciente cuando ve que se le aísla, le crea gran frustración y miedo por pensar que tiene un microorganismo que puede ocasionarle gran deterioro de su salud, pero no solo por eso , porque creen que con el aislamiento no se le va a permitir mantener contacto estrecho con su familia, el cual ya era difícil previo a su contaminación por el microorganismo en la unidad, además se piensa que van a olvidarse de ellos, o les van a tratar como “ apestados”, a esto se suma la visión que tiene que experimentar el paciente al ver que toda persona que se acerca a él tiene que ponerse una bata verde y mascarilla, sin poder ver fácilmente o correctamente quienes son esas personas que están al cargo de su cuidado, lo que puede crear en el paciente desconfianza y temor hacia el personal que le atiende.

A esto se suma que su confort se pierde, y su seguridad en cierta medida porque el paciente siente que ha perdido ese estado de seguridad al estar contaminado, y al pensar que va a estar aislado del exterior, y que se van a olvidar de ellos, sin poder atender sus demandas.

Además tiene que ser un momento duro, porque ve como su alrededor son extraños para él , que le miran a través de una mascarilla, sin poderle ofrecer ese apoyo y cariño que necesita, porque el personal sanitario debe permanecer el mínimo tiempo posible en el box para no contaminarse.

La intimidad toma el papel de todo paciente que es ingresado en el hospital que pierde en gran parte esa intimidad, pero en este caso en especial porque se coloca un cartel en su habitación de aislamiento de contacto, exponiendo datos de su patología que el paciente tal vez quiera esconder, pero que es inevitable ponerlo para poder avisar al resto del personal de los riesgos a los que se expone.

Por eso creo que las medidas de aislamiento fueron las culpables de que la paciente se mostrase con rostro triste, aunque también influyesen sus múltiples ingresos hospitalarios.

Puede hablar =)

Hoy me ha encantado regresar al cuidado de mi paciente con Miastenia Gravis, quería estar con él y compartir mis últimos momentos del rotatorio de clínica avanzada,  para poderme despedir de él como se lo merece. Y para mi sorpresa,  justo hoy el médico decidió colocarle una válvula fonadora en la traqueotomía.

Se lo comenté a mi paciente, el cual me dijo que no la quería que ya intentó ponérsela hace una semana y le entró mucho agobio, porque sentía que se ahogaba y  que la voz se la escuchaba como si estuviera en una “ cueva”, yo le dije que lo intentase de nuevo, que no perdía nada por intentarlo, que si no se sentía a gusto yo se la quitaba al instaste, por eso me dispuse a ponérsela, y justo en ese instante que tuve que desinflarle el neumo de la traqueotomía para poderle conectar el dispositivo, tuvo un ataque de tos y expulsó numerosas secreciones.

La expulsión de las secreciones favoreció el intercambio de oxigeno del paciente, haciendo que el paciente se encontrase mucho mejor,  él me refirió que  ya era capaz de respirar con gran libertad, que era un alivio el haber expulsado esas secreciones que impedían que respirase correctamente, por lo que me dispuse a colocarle la cánula fonadora, y le dije habla, y él  en un primer momento no habló, pero no porque no pudiese , sino porque estaba tan acostumbrado a no poder hablar, que se había olvidado de cómo se hacía , por eso vocalizó sin emitir sonido, en ese momento le dije:

 <<. ¡Habla no hagas mímica, que tú puedes hablar!>>.  En ese momento llegó mi gran sorpresa, era cierto que podía hablar,  porque de repente comenzó a hacerlo , hasta él se sorprendió,  no se lo imaginaba,  y una gran sonrisa apareció en su rostro.

Fue y será un momento inolvidable que siempre recordaré en mi cabeza, después de 1 mes sin haber escuchado su voz, conseguir hacerle hablar  ha sido para mí un gran avance y una situación emocionante, su tono de voz era firme y se le entendía muy bien, el paciente estaba tan feliz que no quería que le quitásemos la cánula fonadora, incluso aguantó 3 horas desconectado de la ventilación mecánica con sistema de rodilla con flujo al 40%, ya que quería que su familia le viese y le escuchase así.

Increíblemente,  nunca pensé que me iba a emocionar tanto y que iba a recuperar la voz después de todo lo que había sufrido por su enfermedad, la cual dificultaba la comunicación con los demás , ha sido una experiencia que he vivido junto a él como alumna desde que ingresó en la unidad, sintiendo  elevada frustración cuando no conseguía entenderle, lo que ocasionaba que no pudiese entenderle el 100% del tiempo, teniendo que precisar de folios, pizarras, mímica, pestañeo de los ojos, realización de preguntas con respuesta si ó no para poder saber que necesitaba el paciente, y ahora ver que puede expresarse oralmente es un momento mágico, que me ha impactado y marcado para siempre, yo he tenido este privilegio de verlo, y realmente es una experiencia preciosa.

Me alegra muchísimo de que ya por fin pueda hablar, porque como ya comenté desde el principio de mi diario, era una lucha constante por poderse comunicar, una fuente de malestar en el paciente, un deseo “ muy  esperado” y  con mucha "ansia" de conseguirlo, todo esto me entristecía , y me producía gran preocupación,  y que por fin haya conseguido hablar me ha encantado, porque así he conseguido mejorar  en cierto grado su autoestima , esto refleja un claro ejemplo de que luchar por conseguir lo que te propones da sus frutos, y con paciencia y dedicación en los cuidados puedes conseguir sacar esa gran sonrisa que tanto desea tener el paciente.

Con el he podido ver ese progreso de la enfermedad desde el primer día que ingresó, desde como su enfermedad iba deteriorando cada uno de sus músculos, tanto respiratorios, como de la capacidad de hablar, tragar, movilizar, hasta como ha ido recuperando cada uno de las habilidades deterioradas, en añadido el paciente ha aumentado su fuerza muscular, ya que es capaz de movilizar brazos y piernas con gran libertad, pero lo más importante es capaz de respirar por sí solo bastantes horas, sin ayuda de un respirador.

Esto puede ser debido a que seguramente se haya encontrado la dosis ideal de piridostigmina para evitar los efectos de su enfermedad, y porque hemos realizado esa labor enfermero con grandes cuidados de calidad, que han favorecido la recuperación del paciente.

Con esta válvula fonatoria mejoramos la relación del paciente con el medio, al favorecer la producción del habla,el olfato,la deglución  y reduciendo el riesgo de aspiración,  en añadio facilita el manejo de las secrecciones,  ayuda a mejorar la higiene y acelera la decanulación como dice  un estudio realizado en el Hospital Severo Ochoa.sobre la mejora de la comunicación en el paciente traqueotomizado, donde la tolerancia de los pacientes a esta válvula fonadora fue en el 75% de los hombres conscientes , con mecanismos pulmonares  adecuados y buena respuesta al desinflado del balón de la cánula en traqueotomía.

http://www.codem.es/Documentos/Informaciones/Publico/440fa1be-487e-4e7e-bd08-b573c84db01e/15e5ac1d-aa00-40a6-a6f9-283ea7f5b0ae/8dfc343c-635b-4caf-b925-bdb1e6f88644/Intentando_mejorar_comunicacion_traqeotomizado.pdf

Gracias a este cuidado el paciente puede hablar, lo que ha solventado en cierto grado ciertos problemas psicosociales  (ansiedad, estrés, depresión, síndrome de cuidados intensivos) que generan la mayoría de los pacientes en UCi debido al enfrentamiento de la enfermedad, estado crítico, situación inesperada y dura que viven, junto el ruido, falta de descanso, dolor y  técnicas realizadas, pero finalmente falta que en este paciente se consiga recuperar el sentido del oido, ya que continua con un tapón en el oido derecho ( aunque el izquierdo se haya consigo retirar), áun así el paciente sigue  refiriendo que no oye, por tanto debemos de actuar para favorecer ese proceso de comunicación que requiere también de poder escuchar

Ya que no debemos de olvidar que las vivencias experimentadas pueden continuar produciendo alteraciones emocionales llegando a desarrollar un trastorno por estrés postraumático, lo que justifica un seguimiento con el objetivo de detectarlas y tratarlas adecuadamente.

....................Me alegra saber que me voy de la unidad pudiendo ver que el paciente se encuentra mucho mejor, pudiendo expresar sus dudas, miedos , preocupaciones, sensaciones, menos desanimado y con la capacidad de comunicarse, en definitiva ¡¡¡¡¡¡FELIZ !!!!!!....................................

Te recordaré siempre!!!!!.

Paciente con shock séptico

Mujer de 52 años, con síndrome de Dowm, que presenta shock séptico tras posible infección de orina, ingresa en Uci por desaturación y pérdida de la conciencia  para monitorización del nivel de conciencia con método BIS, presenta intubación endotraqueal conectada a ventilación mecánica IPPV, que con los días se cambia a modo BIPAP, con elevada sedación para poderse adaptarse a esa modalidad (fentanilo-midazolam), el tubo se encuentra conectado a un sistema cerrada de aspiración, presentando escasas secreciones espesas y purulentas sugerentes de neumonía. A demás Presenta método PIA para la medición de la presión intrabdominal por sonda vesical, y medición de GC de forma no invasiva.

-Neurologicamente: Glasgow 3, no conectada con el medio. No responde a estímulos de ningún tipo. Ramsay de 6. Pupilas isocóricas y reactivas a la luz. Bis de 27 .

-Hemodinámicamente se encuentra inestable con ritmo sinusal. Tensiones variables, presentando picos de hipotensión y picos de hipertensión, dependientes de perfusión de noradrenalina. Pulsos mantenidos. PVC elevada 27 mmHg.

-Mantiene buena adaptación a modalidad BIPAP, manteniendo buenas saturaciones al 98%, excepto durante la realización de algún cambio de posición como en el aseo presentando saturaciones justas al 80%.

-Alimentación por vía parenteral central. Y sonda nasogástrica a bolsa con débito bilioso de 100 cc.

-Diuresis mantenidas con perfusión de seguril. No deposición

-Piel fría en miembros, presentando temperatura de 35.2ºc. No Upp

-PIA de 11mmHg.

-GC 3.7

Reflexión

Es un caso que realmente me ha llamado la atención, porque es un paciente totalmente de UCi, presentado todo tipo de perfusiones, y sistemas y aparatos con los que realmente he aprendido a valorar y medir los índices, presiones etc. En añadido en un caso que impacta ya que cuando lo observas parece el caso de una  chica joven, incluso de una niña, y  cuando conoces el caso, te das cuenta que no es así, es un caso complicado pero a la vez bonito, y lleno de información que poder analizar.

En añadido me ha impresionado porque la paciente está realmente grave, no parece que vaya a mejorar, sinceramente no se que nivel de lesión neurológica presenta o si realmente no presenta ninguna lesión , porque  el hecho de que no esté despierta y no tenga datos de un TAC me dificulta analizar la situación, teniendo que basarme principamente en datos de exploración de neurológica como reflejos pupilares,Glasgow... por eso me gustaría saber si estamos ante un caso que tiene cura, o si realmente debido a su estado nos encontramos con un caso de numerosos órganos dañados por la falta de oxigenación de tejidos que tuvieron  previo al ingreso, y tras el shock séptico.

Como ya he dicho su estado de salud es comprometido, cada día nos alertan de algo que no va bien, como diuresis que necesitan de hemofiltro para depuración extrarrenal, tensiones que no mejoran a pesar de perfusión de noradrenalina etc, lo que realmente alarma , y hace que tengamos que aprender a adaptarnos ante los imprevistos, saber actuar ante tales situaciones de urgencia, y  ser conscientes de que la dinámica en la unidad puede variar de un momento a otro, provocando la desestabilización del paciente, precisando de unos cuidados de urgencia.

Desde otra perspectiva no se como se siente la paciente, ya que se encuentra con elevada sedoanalgesiada, parece dormida y bajo efecto de hipnótico,sin puede comunicarse, por eso me planteo ¿Realmente la paciente se siente a gusto? ¿Tiene conciencia para enterarse de lo que pasa a su alrededor y en su cuerpo?

Yo creo que no es consciente del mundo de su alrededor, ya que presenta un Ramsay de 6, lo que dificulta esa interacción con el exterior, impidiendo su comunicación , expresión etc, por eso un tema  importante  a tener en cuenta es que debemos de prestar ese confort que precisa todo paciente aunque no sepamos a ciencia cierta que es lo que necesita, lo que hace que en estos casos los enfermeros tengamos que fiarnos de la información que transmiten las máquinas, más que de otra cosa como sería la información transmitida por el propio paciente ( que si se hace en otros casos en los que es posible), aunque también pongamos en funcionamiento nuestro ojo clínico como enfermeros ( análisis y observación de expresión del paciente y de signos y síntomas), y la aplicación de cuidados teniendo en cuenta el mayor confort que podemos ofrecerle.

El hecho que presente bajo nivel de consciencia impide que los enfermeros podamos averiguar si la paciente demanda algún cuidado o tiene alguna necesidad que queda descubierta, provocando que no podamos suplir todas sus necesidades o problemas, aunque se que en estos casos debido a su estado de gravedad es prioritario atender aquello que pone en riesgo su vida, y más adelante tener en mente ese concepto de cuidados de confort  físico, emocional y/ o psicológico , y encargarnos de este tema.

Este hecho  de no saber si el paciente necesita algo, puede ser agobiante para la familia y para el propio profesional sanitario, planteandonos dudas de si realmente estas supliendo todas sus necesidades, o si hay algún pequeño detalle que olvidas, lo que hace que entremos en un "mar de dudas".

Otra cuestión que se me plantea con este caso es ¿A qué fue debida esa pérdida de conciencia y desaturación que produjo su ingreso a UCi? ¿Saben realmente la causa? No se si habrán conseguido dar respuesta a esa cuestión, las razones que se me courren son:  posible  reacción vasovagal, o porque el shock séptico derivado de la infección de orina  se ha traducido en pérdida de conciencia por pérdida de riego cerebral tras vasodilatación debido al deterioro de la microcirculación en el shock distributivo.

Como reflexiones de sus datos analizados se me plantean las siguientes cuestiones ¿Está correctamente sedoanalgesiada? ¿Presenta  una PIA y PVC  correcta ? ¿ El shock séptico es común en los pacientes de UCi?

Esta mujer presenta un Bis de 27 por tanto presenta una elevada sedonalgesia que muestra hipnosis con ondas  de gran amplitud baja frecuencia, puede parecer exagerada, aunque si analizamos el caso es la única manera de mantener a la paciente conectada a ventilación mecánica de tal forma que no luche con el respirador, ya que los valores que se han prefijados en la máquina son extremos porque la mujer se desatura con facilidad. Por tanto esta cifra es demasiado elevada  según la literatura, ya que una sedación correcta  ronda un BIS de 60, pero como habeis podido observar ciertas situaciones  precisan de Bis más bajos como  ha sido en este te caso.

La PVC es elevada, tal vez influya la PEEP, y el shock séptico que produce esa vasodiltación que impide oxigenar correctamente los tejidos, y el corazón deba realizar mayor esfuerzo para aumentar la precarga y oxigenar los tejidos, lo que puede ser indicativo de disfunción cardiaca para impulsar la volemia, además esto se refleja en que presenta un bajo gasto cardiaco.

La frialdad de miembros creo que es debida a la vasoconstricción  periférica que provoca la noradrenalina para oxigenar los órganos principales (como  cerebro y corazón).

 La PIA que presenta es de 11mmHg, por tanto está aumentada, ya que el valorar normal oscila entre 0-5,  siendo el valor normal 0 mmHg, tal vez esté aumentada por la PEEP del ventilador, o realmente haya un verdadero aumento de la PIA, por tanto habrá que vigilar.

En añadido  por SNG  conectada a bolsa  presenta restos biliosos, tal vez signifique que hay un deterioro de tracto digestivo, de ahí que necesite evacuar esos restos que podrían provocarle una broncoaspiración.

Las diuresis se encuentran mantenidas con la perfusión de seguril, por tanto no está reteniendo líquidos, a pesar de la cantidad de medicación y superoterapia administrada.

Finalmente quería reflejar que últimamente observo en la unidad numerosos casos de neumonía tras la colocación de intubación endotraqueal como ha ocurrido en esta mujer, por eso yo me planteo ¿No habrá algún microorganismo multiresistente que esté siendo el causante de tales neumonías en la unidad? Ya se que la complicación de neumonía es muy frecuente en UCI según las investigaciones como ya reflejé en mi diario y que es difícil de prevenirla porque no se sabe bien cual es la causa,  aunque  en la gran mayoría sea asociada a ventilación mecánica, pero yo aquí me refiero de que tal vez haya un vector de transmisión común que está presente en la unidad y que todos comparten , y el único vector que mantienen todos en común que se me ocurre es la pala de intubación, tal vez me esté equivocando, y solo sean insinuaciones, pero yo creo que se debería de vigilar este instrumento, porque a lo mejor no se está esterilizando bien el material, o realmente es resistente a la  esterilización, limpieza y desinfección.

Shock séptico: es una complicación de la sepsis,  estado de hipotensión  a pesar de administración de fluidoterapia adecuada con alteración de la perfusión de los tejidos, siendo una de las principales causas de muerte en UCI.

En una revisión de estudios de cohorte de los síndromes sépticos, un 33% de los pacientes hospitalizados de planta presentan un SRIS, mientras que en las UCI lo presenta más del 50% de los pacientes, y más aún si la UCI es quirúrgica, la prevalencia se hace superior a un 80%. Así, de los pacientes con este SRIS, un tercio evolucionará a sepsis, lo que explica en parte el porqué un 25% de los pacientes de UCI presenta sepsis, aunque sólo un 40% con hemocultivo positivo. A su vez, dentro del grupo de pacientes con sepsis en la UCI, más de un 50% evolucionan a sepsis grave, en tanto que esto sólo sucede en un 25% de los pacientes de planta. Así, finalmente podemos decir que la sepsis grave ocurre en el 2-3% de pacientes de planta y en un 10-15% o más de pacientes de UCI .

 

BIIBLIOGRAFÍA:

Carrasco Loza.R; Rodrigo salinas.R. Shock séptico y estrés oxidativo. Rev peruanas [Internet].2005 [Consulta el 28/11/2012]. CIMEL vol.10, no.2, p.53-63. ISSN 1680-8398. Disponible en: http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?pid=S1680-83982005000200007&script=sci_arttext

UCI + FAMILIA= Paciente + tranquilo

Paciente con shock cardiogénico, con ritmo irregular, presencia de numerosos extrasístoles y taquicardia ventricular con QRS ancho, pendiente de hablar con cardiologia para lista de espera de transplante cardiaco. El paciente demanda que venga su familia a visitarle,  refiere que se aburre en el hospital, que no aguanta más, que quiere verles, hablar por teléfono por lo menos con ellos.

Alumna de enfermería le explica que va a venir su familia, pero que solo podrán estar durante el horario de visita 12:30-13:00 h. Durante el tiempo que está la familia presente el paciente se encuentra feliz y tranquilo,  durante esos minutos las enfermeras no mantienen contacto con la familia ni el paciente, el resto del tiempo el paciente se encuentra con inquietud, mostrando rostro aburrido y triste. La alumna se pone a pensar, y se comenta a si misma ¿ Por qué no pueden  hacer un horario flexible adaptandolo al paciente -familia?¿Porqué cada día la familia entra en un horario diferente? ¿Porqué no se les deja participar a la familia? ¿ Por qué las enfermeras no se implican en el trato con los familiares?

Reflexión

Ahora se que es un paciente crítico y que  cuidados de calidad va a necesitar, y el hecho de poder haber formado parte de este mundo, me he dado que pensar reflejándolo en mi diario, pero un tema que quería destacar que no he nombrado todavía que es que aún falta por construir un gran camino en  el campo de la familia dentro de las UCis, ya que pienso que todavía siguen estando en otra perspectiva, como " elementos externos" a la unidad, quizás sea el momento de introducirlas en el cuidado para que esté centrado en el paciente y en su familia, porque no debemos de olvidar que va a influir en todo el proceso, no digo que la familia tenga que estar el 100% del tiempo con el paciente, pero si el poderles facilitar ese contacto con el enfermo, como es con la ampliación de las visitas, horarios flexivos, y favoreciendo su implicación en los cuidados, ya que creo que en muchos casos va a ser la propia familia la que va a tener que encargarse del enfermo una vez que regresa a casa tras el alta, y en añadido muchas familias ya eran ese cuidador principal del enfermo, sabiendo en todo momento el cuidado que precisaba, siendo conscientes de cómo debían de hacerlo, por eso me planteo ¿Por qué no se les deja participar y ofrecer cuidados al enfermo en la Uci si seguramente saben cómo deben de cuidarle?

De manera más concreta pienso, que no se cuenta con la opinión y pensamientos de la familia, solo se les tiene en cuenta para firmar "papeles" de autorización de realización de pruebas o técnicas, y sinceramente no entiendo porque se dan tales situaciones, ya que no debemos de olvidar que la UCi es uno de los lugares donde más se sufre , por eso creo que en este sentido se necesita urgentemente que las enfermeras ofrezcan más predisposición a implicar a los familiares en el cuidado, y de forma más específica creo que es una perspectiva que todavía se ve demasiado “ rara o lejana” .

La razón por la que creo que todavía no se ha introducido a la familia en el cuidado  es porque  la enfermera  tiene la mentalidad de que ya sufre una sobrecarga de trabajo con el paciente, y que si sumásemos el cuidado de la familia se vería “sobreañadida esa sobrecarga” ya que he oído comentarios como  <<… si no tenemos tiempo para cuidar al enfermo a veces ¿cómo vamos a cuidar a la familia?, ¿Cómo quieren que lo hagamos?…>> . Y a esto se suma que  algunas veces las enfermeras tengan la mentalidad de que ya están ellas para realizar todos los cuidados al enfermo, y no se necesita la ayuda de la familia.

En añadido se piensa que la uci es un lugar muy complejo, donde la familia no entiende la mayoría del aparataje, pero yo creo que esto no debe ser un obstáculo para poder dejar a la familia participar con el enfermo, ya que estoy segura que conocen mejor al paciente que el propio enfermero, podiendo realizar algún cuidado como es participar en el cambio de posición del paciente, ya que son ellos los que pueden ofrecer ese apoyo y seguridad al paciente.

Por eso en este sentido yo aquí no me refiero a tener que tratar a la familia en toda la esfera bio-sico-social como si se hace en el paciente, simplemente  me estoy refiriendo en ofrecer ese apoyo, aprecio y preocupación a la familia , para hacerles sentirse útiles en el cuidado y en el proceso de salud-enfermedad que está experimentando el paciente, para que no haya una ruptura entre ambos, y se sientan igual de unidos como estaban antes, incluso más , ya que no debemos de olvidar que son los momentos en los que más se necesitan.

Creo que son los momentos en los que más se necesitan porque el patrón de enfermedad del paciente crítico  tiene repercusiones de tipo físico, psíquico, y social como ya he comentado en todo mi diario para quien lo padece y  en consecuencia para la familia ( nivel de angustia  e incertidumbre  elevado),por este motivo  y por el sufrimiento  que acompaña a la enfermedad, va a necesitar de una ayuda, apoyo y cuidados de enfermería.

Por tanto para que se desarrolle la satisfacción y el cumplimiento de las necesidades del paciente , la enfermera requiere  de una relación de cooperación y de participación con el paciente de forma activa y  enfocada a nivel biológico, psicológico y social, donde quede implicada la familia.

Finalmente tengo que decir que yo creo que el paciente  se merece recibir esa visita de los familiares, y que esta se debe de ajustar a unos horarios prefijados, no entiendo porqué cada día se les deja pasar a una hora, a esto me refiero que hay días que pasan a las 12.30, otras veces a las 13:00 h,  da la sensación de que no se les tiene en cuenta.

Se que muchas veces hay situaciones de urgencia que imposibilitan estas visitas en los horarios prefijados, pero no todos los días ocurren, por eso quiero ser critica diciendo que debemos de ponernos en la piel de la familia, y dejarle que estén con el familiar,  ya que no es digno hacerles esperar toda la mañana o la tarde en la sala de espera, sabiendo que su familiar está grave. En añadido se que no se pueden hacer horarios flexibles porque no pueden hacer preferencias, pero creo que en una unidad donde el estado del paciente es tan inestable , es una prioridad el contacto con la familia.

Realmente opino que si el paciente demanda estar con su familia, no debemos de privarle de este deseo,  ya que sinceramente  la familia es un gran apoyo, y ayuda a la recuperación del paciente, y  “no estorba”, por tanto no veo inconvenientes en que esté presente más tiempo.

 

Estudios llevados a cabo en este tipo de unidades ( UCI) con sistema de visitas abiertas y publicados en American Journal Critical Care y Journal of Advanced Nursing muestran que permitir el contacto de forma continua influye positivamente tanto en el aspecto emocional como en su recuperación

Por consiguiente creo importante eliminar ese régimen restrictivo de visitas, en las que entran uno o dos familiares,  ya que imposibilita que se impliquen en el proceso de cuidados del enfermo, y supone un alto grado de aislamiento en el paciente, y una barrera física y emocional .

Mi practicum

Esta es mi última semana en la unidad de cuidados intensivos, por consiguiente voy a tener que ir despidiéndome de vosotros, pero todavía me quedan por escribir unas cuantas páginas más.

La verdad es que me ha encantado este rotatorio, nunca pensé que se podían aprender tantas cosas, y podía ser tan atractivo y digno de conocer,  no solo por aquello que se relaciona con la profesión de enfermería, sino por el contacto con el paciente crítico.

Han sido unos meses intensos llenos de contenidos que han conseguido hacerme crecer como persona y como profesional sanitario, me ha encantado ir cada mañana a la unidad y encontrarme a los pacientes, a esas personas que agracen el cuidado, y aunque la gran  mayoría se encuentren en situaciones críticas, con inestabilidad hemodinámica que impide su comunicación y el conectar con el medio, yo se que en algún  momento se darán cuenta del cuidado prestado, y estarán agradecidos por todo lo que han podido hacer por ellos.

De todo este practicum me quedo con el carisma que me ha ofrecido la familia, y el trato de los profesionales sanitarios, quien la gran mayoría se ha portado muy bien conmigo, mostrando empeño y preocupación en mi aprendizaje. Por eso quería agradecer a todos aquellos profesionales que me han dedicado esos minutos, atendiendo mis dudas, dando respuestas, ofreciendome su ayuda, en definitiva aquellos que se han preocupado por mí, y han conseguido hacerme crecer como alumna.

Valoro mucho el trato que he recibido, ya que para mí es importante sentirme a gusto en el puesto de trabajo, ya que facilita la comunicación con el resto del equipo y me motiva para hacer bien mi trabajo. Se que para algunos profesionales el tener un alumno puede suponer una "carga" al principio, por tener que estar continuamente dando explicaciones dando lugar a personal que no quiera tener alumnos, por eso valoro a aquellas personas que sin recibir nada a cambio se han involucrado en mi aprendizaje.

Me quedo con ganas de estar más tiempo en la unidad, porque aunque hayan sido 2 meses se me han hecho muy corto, ya que cada día en la unidad era un mundo diferente, lleno de improvistos y situaciones de urgencia, casos nuevos por descubrir y curiosos de analizar.

Me ha gustado tanto, que realmente me gustaría trabajar en unidades de pacientes críticos, ya que  creo que en ellas aprendes a conocer el verdadero valor de la vida, y el verdadero significado de ayudar al enfermo, que necesita de tu ayuda de forma inmediata y continuada, ofreciéndo cuidados de calidad para no poner en riesgo su vida, ya que se encuentra en una situación entre la vida y la muerte.

Si soy sincera al principio no sabía si elegir hacer prácticas en urgencias o en UCI ya que los 2 campos me llamaban muchísimo la atención, finalmente me decanté por la UCI, y no me arrepiento, salgo muy contetna del rotatorio, y aunque tenía miedo al principio por lo que me podía encontrar debido a que no me veía capaz de abordar a estos pacientes,  ahora me doy cuenta que con empeño y dedicación en el trabajo y si a esto se suma que  te gusta lo que haces, puedes conseguir grandes logros, aquello que te proponías y que no pensabas que ibas a poder conseguir, aunque también precisa de grandes conocimientos que se aprenden a medida que vas enfrentándote  a este terreno que requiere de tiempo, dedicación y experiencia.

Se que me voy de la unidad  faltándome por conocer  y  aprender muchas patologías, técnicas, cuidados..., ya que soy consciente de que el mundo de los cuidados críticos es muy extenso, pero me quedo con todo aquello que he aprendido y que aplicaré como futura enfermera en mi trabajo.

Por otro lado seguramente no sea la ultima vez que escriba en este diario, ya que me ha gustado el utilizar esta herramienta, porque he podio expresarme libremente y compartir mis puntos de vista con el resto de población.


                                       

El paciente critico es aquel se caracteriza  por presentar problemas  de salud reales o potenciales  que ponen en peligro su vida, es decir, en compromiso vital  y requiere de cuidados  especializados, donde el paciente no es un " muñeco unido a máquinas" es una persona que necesita de nuestro apoyo, cuidado y dedicación, por eso tenemos que tener grandes conocimientos en su manejo, de ahí que en un futuro quiera especializarme en cuidados críticos realizando algún curso o máster, la verdad es que esta unidad me ha impresionado,  se aprende muchísimo, de momento es el ámbito que más me ha llamando la atención seguido de cirugía.

Para finalizar quisiera mencionar que cada día me doy más cuenta que he elegido la profesión correcta, porque me encanta cuidar, y tener ese contacto cercano con el paciente, ya que es quien realmente te enseña.

 ¡¡¡¡¡Os  aconsejo que lo conozcais.!!!!!

Broncoaspiración

Paciente de edad avanzada, con antecedentes de demencia moderada, que en las últimas semanas se encuentra más desorientado, con lenguaje incomprensible, con dx de infección respiratoria con abundantes secreciones y bajas saturaciones a pesar de mascarilla de alto flujo al 40%, observo disminuida capacidad para deglutir alimentos (disfagia), que  sugiere de posible broncoaspiración si no se actúa.En añadido ese riesgo de broncoaspiración está aumentado por dificultad de expectoración por las abundantes secreciones espesas que presenta el paciente.

A pesar que la gran mayoría  de profesionales piensan que se iba a bronsocaspirar , no se coloca SNG , hasta que transcurridos 2 días el paciente se broncoaspira al darle la medicación,encontrándome al paciente desaturado (< 80%), con dificultad para respirar, tos y ligera cianosis periférica precisando de colocación de guedel y de aspiración de contenido. Finalmente se coloca SNG a bolsa , para evacuar contenido.

Cuestiones:

¿Y yo me planteo porque no se ha actuado antes? ¿Por qué no se ha prevenido en este caso? ¿Por qué hemos llegado a este punto? ¿Qué sintió el paciente en ese momento?

¿Ha tenido consecuencias como neumonía broncoaspirativa?

Reflexiones:

No entiendo porqué no se actuó con antelación, si sabemos que una prioridad que tiene el campo de la enfermería es evitar posibles complicaciones como la broncoaspiración, manteniendo las vías aéreas permeables, y más en un paciente con alteración cognitiva( demencia) y del aparato respiratorio, lo que aumenta el riesgo de forma considerada.

Sinceramente no se si la broncoaspiración habrá tenido consecuencias, ya que el paciente ya presentaba una infección respiratoria previa, pero de lo que si estoy segura es que, esto ha repercutido en su calidad de vida intrahospitalaria.

Por eso creo importante que a partir de ahora valoremos el contenido intestinal, coloquemos al paciente en 30º cada vez que se le administre cualquier tipo de alimentación, extremar medidas de seguridad, mantener las vías aéreas permeables realizando las aspiraciones que sean convenientes, tratar con rapidez las náuseas, sin olvidarnos de realizar la limpieza de la cavidad bucal de forma frecuente para evitar la colonización de la orofaringe y su inoculación a las vías aéreas.

En añadido creo importante elaborar un plan de cuidados estandarizado para actuar ante tales situaciones, para que las enfermeras tengan todos los conocimientos para actuar

Creo importante abordar este tema ya que es una situación que puede llevar a al muerte del paciente, si no ponemos en práctica medidas de prevención.

El paciente tuve que ver su vida pasar, porque sinceramente opino que son segundos muy traumaitocos, por pensar que te ahogas, te falta el aire, sin poder evitarlo. Aunque tuviese demencia era consciente de su situación y no por ello debemos de privarle de tratarle con unos cuidados de calidad.

Broncoaspiracion:  Consiste en la aspiración accidental de líquidos o alimentos por las vías respiratorias

No había contraindicaciones para la colocación de SNG, ya que el paciente no presenta rotura de base de cráneo, ni tabique desviado , ni cualquier otro problema que difucultase su colocación. Por eso una vez que recibimos "el susto" se le fue colocada un SNG a bolsa para evacuar contenido gástrico, pero desde mi punto de vista esta actuación se debería haber llevado a cabo de forma precoz, y no tener que resolver las complicaciones que se podrían haber evitado.

Actualmente se encuentran  analizando si realizar una traqueotomía al paciente, pero yo me pregunto ¿ Para qué?, si podemos prevenirlo con SNG, no encuentro razones para  realizar una traqueotomía,  debido a que desde mi punto de vista no se deben de realizar técnicas invasivas en los casos que no están indicados, ya que se compromete más la vida del paciente, por tanto sinceramente no encuentro motivos para su realización.

Sin embargo la verdadera razón por la que se está analizando la elaboración de esa técnica, es porque el paciente no expulsa de forma eficaz las abundantes secrecciones espesas y purulentas que presenta, que aumentan el riesgo de  producirse una 2º broncoaspiración. ¿Vosotros que pensais  se debería actuar de esta forma realizando una traqueotomía? ¿ O lo resolveríais de otro modo?.

Yo no lo resolvería de esta forma porque aunque se que así se evita la broncoaspiración , opino que así estas alterando su nivel de vida normal,su imagen corporal, produciendo grandes trastornos emocionales en la persona y en la familia, ya que desde mi punto de vista la realización de una traquetomía es una situación impactante  en la familia, aunque nosotros como profesionales sanitarios lo veamos como una técnica normal que se realiza la mayoría de días, hay que ser conscientes que para el resto de la población no deja de ser una "perforación de la piel ", y pueden sentirse que si el paciente posee está técnica es porque se encuentra mucho peor, que no tiene porque ser, pero siempre queda esa preocupación por parte del familiar.

Hoy he visto que el paciente presenta mayor deterioro cognitivo, pronunciando palabras incomprensibles, con signos de malestar general, ojos más decaidos y abundantes secrecciones que han requerido de 4 aspiraciones por boca, y la familia comenta que le notan peor, que el no era así en el domicilio. Y yo me planteo realmente está empeorando su estado de salud tras la broncoaspiración , y  en añadido el estar hospitalizado le está demenciando más por encontrarse desorientado y bajo anímicamente?

Yo creo que sí, porque yo como alumna lo he notado, he visto ese decaimiento progresivo que la familia ha observado,  por ello  confio en sus palabras , ya que es es la familia  la que realmente conoce 100 % al paciente,  dandose cuenta cuando algo no va bien, aunque no sean médicos.Por eso creo importante tener en cuenta la opinión y apreciaciones que realiza la familia, porque pueden ofrecernos información realmente  importante, beneficiosa y verídica.

De forma específica opino que esa hospitalización  prolongada está provocando que el paciente aumente ese deterioro cognitivo previo que tenía,  quizás por no poder realizar sus actividades y hábitos, tener que estar días tras día en una Uci y no poder tener  la presencia y contacto cercano de su familia como presentaba en su domicilio.

Por otro lado opino que esa broncoaspiración y ácumulo de secrecciones está progresando a una Neumonía  broncoaspirativa , que se manifiesta con abundantes secrecciones y bajas saturaciones,  como consecuencia de la presencia de inflamación en el parénquima pulmonar tras la inhalación de material orofaringeo.

Paciente con hongos

Mujer de 78 años, con traqueotomía con  FA, con tratamiento profiláctico bactobam y otros antibióticos para marcapasos transitorio tras 2 semanas de espera.

-Cuando llego a la unidad para comenzar mi turno de trabajo, encuentro a la señora arrancándose todo el cuerpo, retirándose los cables y oxígeno sin darse cuenta por el exceso de prurito que tiene por el cuerpo.

-Realizando el aseo observo colonización de hongos en zona vaginal, que se ha debido de diseminar por todo el cuerpo, ya que le pica mucho el brazo izquierdo , la zona  donde presenta la traqueotomía y la zona vaginal. Se comenta a doctor , quien pide exudado vaginal y cutáneo junto la administración de crema que calme prurito y elimine hongos.

Reflexiones

Yo creo que la infección vaginal ha sido debida al continuo tratamiento con antibióticos que ha alterado su flora vaginal, y el hecho de provocarle prurito intenso ha hecho que la mujer no pudiera evitar diseminarse los hongos por todo el cuerpo. Opino que se debería de haber actuado antes, porque esta situación es previsible, y como ya diré más adelante de gran  incidencia en las unidades de UCI.

Esta situación puede haberse visto acentuada por la estancia prolongada en UCi, y el aumento de riesgo de contagio entre pacientes, o llevada a cabo por el propio contagio por las manos del profesional sanitario. A esto hay que sumarle su capacidad inmunológica  que está disminuida por las propias patologías que presenta la mujer.

Ahora deberemos de seguir un control rutinario de la mujer, para evitar que el contagio se extienda más, protegiendo a la propia paciente, y al resto de pacientes y profesional sanitario. Aunque  soy consciente que ha podido haber gente que no había tenido conciencia de que presentaba  hongos previamente, y la ha tocado favoreciendo la expansión por el contacto, y portar el hongo a otras zonas, dificultando así el control del microorganismo.

Por eso me planteo ¿Sirve que actuemos ahora que nos hemos dado cuenta para proteger al resto del personal? ¿O siendo hongos no se toman medidas? ¿Sirve en gran longitud  estas medidas o solo para frenar que vaya a más? Los hongos son microorganismo que no se ven a simple vista, por eso ¿cómo sabemos que no están extendidos por toda la unidad?

Sin duda yo creo que debemos de proteger al resto de pacientes, pero en este caso aplicando las medidas generales de protección que se realiza en todo paciente , aunque manteniendo mayor precaución, como son: el lavado de manos, uso de guantes, desinfección de material, y uso de asepsia.

En añadido creo que la señora presentaba gran incomodad y dolor por presentar prurito intenso generalizado, además debemos de ser conscientes que ha tenido que ser una situación que ha generado en la paciente gran  malestar y pudor, por ser temas que a veces son considerados tabú ( por relacionarse con la zona íntima de la mujer). Y esto quedó reflejado en que la mujer presentaba mayor agitación que en días previos, y no quería que nadie la tocase.

Por eso debemos de favorecer el bienestar de estos pacientes, realizando aquellos cuidados que sabemos que le van a aliviar, ya que debemos de darnos cuenta que no es nada normal que los pacientes tengan que estar sufriendo una colonización de hongos , después de haber tenido que luchar por su propia patología que hizo ingresarles en UCi ,  de ahí que debamos de reducir las infecciones dentro del ámbito sanitario,  lo cual es un reto profesional y de la sanidad mundial, pero además un reto como enfermera para conseguir la comodidad, seguridad y satisfacción del paciente.

Por eso creo indicado controlar aquellos pacientes que tienen más riesgos de sufrir colonización por hongos, como es en este caso con tratamiento prolongado a antibioterapia.

Creo que es importante tenerlo en cuenta para evitar la transmisión de hongos entre los distintos paciente,  entre el propio profesional sanitario, y para evitar  su diseminación por el resto de la unidad, o incluso por su propio  ámbito social que puede afectar a su familia y entorno. Por eso es imprescindible que realicemos las medidas correcta asepsia

Todavía no se que microorganismo es el que ha colonizado el cuerpo de la mujer, sin embargo se me ocurre que seguramente sea la candida ya que hay estudios que verifican que El hongo Candida albicans es el microorganismo más frecuentemente implicado (75% de las muestras positivas) en focos de colonización, como orina, secreciones bronquiales y tracto digestivo.

Y según otro estudio el 15,9% de los pacientes ingresados en UCI presenta hongos, que se clasificaron como causa de infecciones en el 7,7% de los casos. Por eso debemos de prestar gran precaución ante la presencia de estos microorganismos.

Los factores de riesgo de infección fúngica  que creo que más pueden ocasionar hongos, según información analizada son: la utilización de antibióticos previos, el empleo de ventilación mecánica, la cirugía urgente, la presencia de neoplasia, la utilización de corticoides y el grado de gravedad.

Las infecciones fúngicas no sólo están aumentando, sino que desbordan ya el ámbito hospitalario y empiezan a plantear un serio problema de salud pública, sobre el que autoridades y personal sanitario deberán permanecer alerta, de ahí que crea importante y necesario que controlemos todas esas medidas que pueden suponer un aumento de microorganismos oportunistas en la UCI.

Según revela el proyecto EPCAN o Estudio epidemiológico de la colonización/infección por hongos en pacientes críticos ingresados en UCI, desarrollado por más de 200 especialistas del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (GTEI) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias (SEMICYUC), pertenecientes a 73 hospitales de toda España.

….La mitad de los pacientes ingresados durante más de siete días en unidades de cuidados intensivos (UCI) presenta un alto grado de colonización por hongos, lo que incrementa notablemente el riesgo de infección fúngica,…..

Por eso creo conveniente, en estos momentos, investigar la situación de las infecciones y/o colonizaciones por estos microorganismos en pacientes críticos ingresados en una  UCI.

He observado que no existen datos de referencia en la bibliografía respecto al aislamiento de hongos en pacientes críticos, ya que la mayor parte de los estudios epidemiológicos sólo registran los microorganismos causantes de infecciones.

Dos estudios realizados en 64 hospitales españoles y con casi 1.500 pacientes cifraron en el 15% el porcentaje de enfermos colonizados o infectados por hongos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y en el 8,5% en las unidades de hematología y trasplante.

 Para más información consultar estas 3 páginas, 2 de los cuales son artículos.

http://elpais.com/diario/2001/06/12/salud/992296804_850215.html

http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=648489

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/2/2v121n04a13049416pdf001.pdf

FIBROBRONCOSCOPIA

Varón de 65 años  que ingresa en UCI por insuficiencia respiratoria,  con saturaciones justas al 83% , que precisa de ventilación mecánica no invasiva tipo CPAC, durante toda la mañana la mantiene puesta, y realiza 2 vómitos abundantes biliosos, precisando de primperan.  A última hora del turno se decide realizar fibrobronscoscopia. 14: 25 h.

-Durante la técnica en la habitación nos encontramos 1 otorrino, 3 auxiliares de enfermería, 2 enfermeras, 1 médico  y 2 alumnas de enfermería, 1 alumna de auxiliar y 2 residentes de enfermería, resumiendo 13 personas en la habitación.

-Para la siguiente técnica  el médico informa al paciente, pero le indica que no va a sedarle, aún sabiendo que es una técnica molesta, y hay riesgo de broncoaspiración y de posible intubación. Durante toda la técnica el médico reside al lado del paciente, sin perderle de vista , agarrándo su mano y diciéndole palabras tranquilizadoras.

- Antes de comenzar se le administra anestésico local tipo lidocaina en ambas fosas nasales, y lidocaina en aerosol en mucosa oral (por si necesitan introducir fibroboncospio por cavidad bucal.)

-Auxiliar de enfermería conecta el fibrobroncocopio a sistema de aspiración.(para BAS)

-Durante la técnica la otorrino introduce el dispositivo por la nariz, intentado progresar el tubo de fibrobroncoscopio , a la vez que lo introduce inyecta suero fisiológico porque comenta que no le progresa el aparato y que así moviliza secreciones.

-Durante todo este proceso el paciente sufre, se queja de dolor, manifestando muecas de molestias.

-No se consigue progresar endoscopio, por lo que se para  unos minutos. En ese momento el paciente comienza a expulsar abundantemente sangre por la boca “hemática pura”, precisando de 2 bateas  para que la expulse. A los 4 minutos se intenta canalizar el tubo fibroscopio por la otra fosa nasal, consiguiendo  llegar a los bronquios.

-Mientas tanto la otorrino aspira para BAS contenido hemático (suero + sangre), por posible lesión de vías aéreas relacionado con el aparato por ser de grosor elevado.

-El paciente tiene conectado el saturímetro de oxígeno en índice de mano derecha, pero no marca buena curva, ya que el médico le está cogiendo de la mano para que sufra menos, pero este hecho imposibilita que el monitor capte la saturación , por interferencia. La enfermera se lo comunica, y esté comenta ¡que le da igual, que el sabrá que esta mal cuando los labios se le pongan azules, mientras tanto no pasa nada, que el quiere que se haga la técnica!. La otorrino al oírlo, comenta que ella quiere ver la saturación como la enfermera. Se ponen en juego opiniones y se cuestiona quien tiene razón.

-Tiempo transcurrido de la técnica  45 minutos.

-Objetivo de la técnica: Explorar el estado de las vías aéreas, y la extracción de  muestras de secreciones.

-Resultado: vías aéreas en perfecto estado.

Se me plantean cuestiones ¿Porqué no se ha querido sedar al paciente durante la técnica? ¿Se tiene miedo a los sedantes? ¿La lidocaina ha sido suficiente? ¿El paciente ha sufrido? ¿ Qué habrá sentido tras la realización de la técnica? ¿ Poqué el médico no quería controlar su saturación? ¿ Estaba el médico realmente tranquilizandole? ¿ Es la fibrobrocoscopia la única técnica para valorar el estado de las vias aéreas?

Reflexión

Yo creo que la técnica fue demasiado traumática para el paciente y se debería de haber suministrado un sedante, aunque hubiera sido en pequeña cantidad (ejemplo propofol), ya que es una técnica que puede lesionar las vías aéreas, provocando gran dolor en el paciente, y en este caso se utilizó demasiando tiempo en la realización de la técnica lo que generó mayor tiempo de malestar. Como alumna me agobiaba ver como el paciente lo estaba pasando de mal, sin poder hacer nada. No hice nada porque ya había muchos profesionales sanitarios en el box, lo que hubiera supuesto una obstaculización en su trabajo, aunque si  daba ánimos al paciente para que se relajase. 

Se que una fibrobosconpia ambulatoria suele durar 30 minutos o incluso una hora, sin embargo opino que ya 45 minutos me parece demasiado tiempo, porque lesionas con mayor facilidad las vías aéreas, produciendo gran molestia en el paciente.

Por otra parte opino que  aunque el médico hizo mal en no administrarle sedante, me alivia saber que por lo menos estaba a su lado, dándole ánimos y apoyo, ofreciéndole gran preocupación , ya que estos son sentimientos que el paciente percibe y realmente genera gran tranquilidad en esos momentos de ansiedad en el paciente, aunque no comparto la idea de que no vigilase la saturación, ya que no debemos de olvidar que es un paciente con enfermedad respiratoria, que producía bajas saturaciones, precisando de CPAP, y estábamos realizando una técnica que podía producir una disminución de oxígeno en sangre en añadido, porque el propio fibroscopio puede obstruir el flujo aéreo  en las vías  respiratorias, o puede movilizar las secreciones obstruyendo más las vías aéreas.

Además opino que los signos de cianosis  que comentaba el médico son tardíos, por eso creo más indicado vigilar al paciente con antelación con pulsioximetria, que tener que responder hacia estadios avanzados de la hipoxia de tejidos.

Por eso respecto de quien tenía razón sobre lo de ver la saturación de oxígeno opino que fue la enfermera y otorrrino, con esto no quiero contradecir la opinión del médico, pero pienso que a veces no se hacen las cosas como se deberían, y por mucho que el médico haya dicho <<¡ ponle o hazle tal cosa! >>, se debe tener juicio propio y saber si  eso que dice es correcto o no.

El hecho de verle expulsar sangre me pareció llamativo, no creía que íbamos a llegar a este ese punto, quizás fue debido a la cantidad de tiempo que fue invertido en visualizar las vías aéreas, que provocaron de gran lesión por el roce continuo del fibroscopio. Por eso me planteo que quizás hubiera sido más indicado haber parado la técnica, y haberla demorado para otra vez, ya que se estaba generando gran dolor el paciente, y nunca debemos de olvidarnos de que es una persona, que sufre, y que si podemos ahorrarle sufrimiento, debemos de hacerlo.

Por eso opino que se podrían haber ahorrado tanto sufrimiento al paciente llevando a cabo otras técnicas, que aunque ofrecen menos información, aportan datos importantes como son  la radiografía y el TAC

Creo que esta técnica era necesaria, ya que me va a permitir descartar posibles atelectasias en el paciente, infección, lesión, al poder observar directamente la garganta, cuerdas vocales y vías respiratorias principales para identificar cualquier problema., pero opino que debería haberse llevado  en otras condiciones, como las nombras anteriormente (sedación y en menor tiempo)

Considero la técnica segura, hasta un cierto límite ya que creo que puede provocar hemorragias como en el paciente, además diminuye la cantidad de oxígeno en sangre porque el fibroscopio puede obstruir el flujo aéreo  en las vías  respiratorias, o puede obstruir las vías al haber movilizado las secreciones, como ya comenté,además creo que hay riesgo de infección como procedimiento invasivo que es.

Me he quedado con ganas de saber como se ha sentido el paciente tras la técnica, y que síntomas ha sufrido,  y que pensaba él al respecto, para reflexionar más sobre que debemos de hacer en estos casos, teniendo en cuenta la opinión del paciente.

 Como me tuve que ir a casa porque mi turno había acabado, mañana regresaré, porque quisiera saber si ha presentado algún síntoma derivado de la técnica como dolor de garganta, ronquera,tos, o mialgias , (que suele ser síntomas que aparecen tras la técnica) o si lo ha asociado a una experiencia negativa derivada de la unidad.

Yo creo que la técnica  fue mal tolerada por el paciente ya que presentaba tos, dolor, disnea, sangre ...lo que produjo una mayor dificultad en la exploración, provocando menor rendimiento diagnostico. Esto creo que ha sido debido a que el paciente ya presentaba una ansiedad previa antes de firmar el consentimiento informado de la técnica, tal vez porque en este papel se detalla información de posibles complicaciones, que siempre crea miedos en el paciente, pero a esto se suma cuando el paciente ve el fibrocopio que se le introduce por la nariz,  largo y ancho, añadida a la angustia que produce la propia enfermedad y la incertidumbre del resultado de la prueba.

Son varios los estudios que investigan la tolerancia y satisfacción que percibe el paciente que se le hace una fibrobroncoscopia con diferentes fármacos sedantes, que han demostrado que los pacientes que la toleran mejor son los que se les administra sedación, de ahí que haya opinado que se debería de haber suministrado sedantes.

Para la sedación durante esta técnica se utilizan distintos grupos de fármacos como las benzodiacepinas, el propofol y los opiaceos. De entre todos ellos, el midazolam y el propofol son los más utilizados.

-El midazolam combina un comienzo de acción rápido con la amnesia anterógrada, su duración es de 20 a 30 minutos y no desaparece totalmente hasta los 60 minutos tras su administración.

- El propofol produce efecto hipnótico suave, de acción rápida y de corta duración con un despertar rápido y sin efectos residuales, lo que lo hace ideal para procedimientos cortos o ambulatorios, pero produce hipotensión.

Debemos tener en cuenta que el grado de sedación que debe alcanzarse para la técnica es importante ya que un nivel insuficiente de sedación no disminuirá las molestias del paciente. El ajuste de las dosis de fármaco para lograr una sedación adecuada se complica por la necesidad de individualizarla en cada paciente e incluso durante el transcurso de la exploración

Opino que la cantidad de suero administrada fue excesiva, ya que creo que con 10cc hubieran sido suficientes, para obtener la prueba de BAS, ya que la elevada cantidad de suero en vías áreas no era necesario, porque el paciente no presentaba secreciones, y creo que es perjudicial ya que aumenta el riesgo de disminución de saturación de oxígeno.

Finalmente opino que éramos demasiadas personas en la habitación, aunque se que todos teníamos curiosidad en verlo, ya que pocas veces se presenta la posibilidad de ver técnicas como esa, y todos queríamos aprender, sin embargo creo que esto producía en el paciente mayor tensión y malestar, ya que no debemos de olvidar que se estaba poniendo en juego su falta de intimidad.

Según he investigado la fibrobroncoscopia en pacientes con VM en UCI con sospecha de neumonía nosocomial reduce la mortalidad precoz y la morbilidad respecto a un manejo empírico estándar con cultivos de aspirado traqueal.

Fibrobroncoscopia: Es el método de exploración e inspección directa de la laringe y el arbol traqueobronquial con un tubo largo, delgado y flexible de fibra de vidrio cómo medio óptico , llamado fibrobroncoscopio.