La agitación en el paciente

Paciente de 75 años, con múltiples antecedentes dentro de los cuales se encuentran consumo excesivo de alcohol diario, HTA, demencia, episodios de epilepsia, infartos repetidos, insuficiencia cardiaca. No DM establecida pero en los últimos días ha presentado episodios de hiperglucemia precisando dosis de insulina.

Es ingresado en UCI por bloqueo atrioventricular con FC 35 lat/ min, para colocación de marcapasos definitivo. Actualmente el paciente presenta marcapasos transitorio, cuya FC ha sido modificada de 50 lat/ min, a 60 lat/ min, a 70 lat/ min.

-Neurológicamente consciente: presenta episodios de agitación, retirándose en repetidas ocasiones los electrodos y aparatos, precisando de repetidas dosis de haloperidol que le mantienen dormido durante la mayor parte del tiempo y la colocación de muñequeras.  

-Durante la pequeña parte del tiempo que se encuentra despierto responde a órdenes sencillas, con palabras inapropiadas, apertura de ojos espontánea y retira al dolor. Glasgow 11.

-Poco colaborador.

-Respiración: Saturaciones justas al 90 % con  gafas nasales a un 1.5lpm , que precisa de aumento del flujo a 3lpm, manteniendo saturaciones al 95 %. Fr: 25 resp/ min, expectora con secreciones purulentas.

- No come solo .Necesita ayuda del personal para alimentarse. Dieta blanda.

-Diuresis escasas, con abundantes sedimentos, que requieren de lavados vesicales.

- Deposiciones semiblandas, incluso alguna deposición líquida.

- No edemas, no UPP.

-Acompañado por la familia.

Reflexiones

Creo que se debería de investigar la causa de esa agitación, lo que puede facilitar una posible resolución  mediante un abordaje verbal, y en el caso contrario disponer a la contención. Aunque creo que la causa es debido a la demencia.

 La agitación psicomotriz se define como un estado de marcada excitación mental acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motora1 desde una mínima inquietud hasta movimientos descoordinados sin un fin determinado. Representan un grave problema para el propio paciente (autoagresión), para los familiares, personal sanitario y el entorno en general.

La agitación de los pacientes son situaciones a las que se ha enfrentado tradicionalmente el profesional sanitario en su praxis con métodos tan variados como controvertidos, por lo que se debe tener en cuenta el riesgo que suponen estos pacientes agitados en el personal sanitario. Sin confundir el paciente agitado del paciente violento .

Se que es un tema que se da mucho en la psiquitria, pero no debemos de olvidar que siempre podemos encontrarnos casos en cualquier planta de hospitalización médica. En mi caso me la he encontrado en la UCI en un paciente coronario tras presentar demencia, y me gustaría tener las herramientas necesarias para abordar este problema.

Creo que la primera pauta que debemos de hacer en todo paciente agitado debe ir orientado a la orden verbal, que en mi caso no fue exitosa, ya que el paciente presenta un grado de demencia moderado, y no entendía realmente el porqué debe permanecer quieto, conectado a la maquinaria tan compleja que presenta las unidades de UCI.

Sin embargo creo que una buena técnica habría sido intentar tranquilizarle con la familia, aunque no siempre es posible, ya que se agita en los momentos menos esperados ejemplo por la noche, por la mañana. Pero nunca debemos de privar al paciente de la posibilidad de permanecer quieto solo diciéndoselo, sin llegar a utilizar las contenciones mecánicas como muñequeras como primera elección, cosa que muchas veces no se lleva a cabo en la práctica. “Quizás porque no nos fiemos del paciente de que va a permanecer quieto”.

..En mi caso el paciente no paraba quieto en la cama , incluso quería como salir, por eso eran imprescindibles las barandillas, para prevenir también las caídas, que puede suponer una complicación grave para el paciente...

Otra técnica para tranquilizarle debe ser mostrando actitud tranquilizadora  pero con firmeza, despistarle con objetos, o conversando con el.Lo más importante es evitar que esa actitud de agitación no vaya a más, pudiendo provocar lesiones en el propio paciente o demás personal.

La contención física creo que debe ser abordada en los últimos momentos, cuando las demás medidas han fallado, solo la tomaría de primera elección cuando supone una situación grave de tentativa contra la seguridad.

Se que en este caso se llevo a cabo las medidas de contención para favorecer el proceso terapéutico evitando cualquier comportamiento que pudiera haber retirado la sonda, y monitores de control hemodinámica.

No se que medida debe ser antes si tratamiento farmacológico o sujeción mecánica, solo se que las medidas de sujeción pueden suponer mayor agitación y ansiedad para el paciente.Para atender tales situaciones correctamente necesitamos de un entrenamiento ante la agitación y la ayuda de otros.

Además la contención mecánica es una medida estresante para el paciente, porque ve como no puede moverse, esta atado, sin saber en esos momentos porque razón, quizás se les pase por la cabeza que la demás gente está tentando contra él.

Sin olvidarnos que las sujeciones debemos de revisarlas con frecuencia , para garantizar que no provocan lesiones y se mantenga en cierto grado la comodidad del paciente, sin aparecer excoriaciones o se comprima la circulación del paciente( comprobar pulso).

Si la conteción mecánica no es útil se opta por el tratamiento farmacológico siendo de elección la vía intravenosa o intramuscular por su rápido efecto, como en mi paciente en el cual el tratamiento due el Haloperidol.

Sinceramente no entiendo porque le administran tantas dosis de haloperidol , ya que los 3 días que he estado con él , me he encontrado con el paciente dormido la mayor parte de la mañana, aunque se que el paciente cuando está despierto está muy agitado, se intenta salir de la cama,  quitarse los electrodos, el aparato de sato2,las vías venosas y la sonda vesical etc.

Pero yo me planteo cuestiones del tipo:¿ No se pueden llevar acabo otras medidas para que el paciente se encuentre más tranquilo sin llegar a mantenerle dormido como las que he mencionado anteriormente?¿Es lícito inmovilizar al paciente y mantenerle la mayor parte del tiempo dormido? ¿Qué es más grave tenerlo inmovilizado con muñequeras o que este se retire los aparatos de la UCI?

Yo creo que no es lícito, ya que estas privándole de su capacidad de obrar libremente.En añadido ambas situaciones de tenerle inmovilizado como no tenerlo tienen sus consecuencias, ya que si lo imvolizadas estas provocandole grandes lesiones emocionales, y si no se le inmoviliza puede impedir tener controlado el estado del paciente hemodinámicamente como clínicamente, y provocar lesiones físicas en este, como ya ha pasado cuando se ha retirado el mismo la sonda vesical de un tirón, dando lugar a erosión de la vejiga urinaria.

Además pienso que el haloperidol está provocando un deprimiendo de su capacidad respiratoria, ya que antes de empezar con dosis de haloperidol el paciente presentaba saturaciones al 98% y ahora tras repetidas dosis de haloperidol ha bajado al 89-90%, quizás porque esté más dormido y porque está acumulando ahora secreciones, al impedirle que expectore tras el adormecimiento que produce el haloperidol

Como todos los antipsicóticos en general,  creo que puede presentar efectos secundarios adversos en el paciente, como son los efectos extrapiramidales(trastornos motores como temblor en reposo, y rigidez similar al parkinson, o puede dar acatisia( inquietud para permancer acostado o sentado), y tardoquinesia( movimientos anormales de las manos y de la boca), y puede disminuir el umbral convulsivo ,dato importante al tener en cuenta ya que entre los antecedentes del paciente se encuentra la epilepsia.

Además opino que como fármaco hipnótico puede revertir su efecto, y prolongarlos y más en una persona anciana como él, en el cual se le acumulará la dosis,  ya que no debemos de olvidar que en estas personas las dosis de hipnóticos deben ser menores a las de los adultos, para ser más exactos la mitad de dosis que en el adulto. (Dosis adulto  5-10mg i.v o i.m ).

Además este fármaco acentúa el efecto de hipotensión ortostática, ahora entiendo porque me decía que se mareada cada vez que se le realizaba un cambio postural durante el aseo, yo pensaba que era por permanecer  mucho tiempo encamado, pero veo que es porque además el haloperidol tenía culpa, por aumentar el efecto de los fármacos antihipertensivos que toma.

Y el hecho de administrar este fármaco ha provocado un adormecimiento del paciente, aumentando el riesgo de broncoaspiración tras la toma de medicación y alimentación.

Además quería reflejar que he investigado que haloperidol no se usa en condiciones psicóticas que están asociadas a la demencia., porque puede causar fallo cardíaco, muerte súbita, o neumonía en los adultos de edad avanzada con condiciones relacionadas a la demencia ¿Entonces porqué se usa en mi paciente?

Sea cual sea la causa, yo sinceramente evitaría administrarle haloperidol , pero si no hay más remedio que administrárselo le vigilaría estrechamente, ya que reúne las todas las características anteriormente nombradas (demencia, es una persona mayor y ahora está mostrando signos de infección en las secreciones).

Además no  creo que haloperidol sea el fármaco más indicado en este paciente, ya que tomaba grandes dosis de alcohol hasta el momento de su estancia hospitalaria que fue hace 4 días, y haloperidol no puede tomarse en personas con consumo de alcohol.

Y  yo me planteo ¿porque no se usan otros fármacos que tengan menos  efectos extrapiramides como son los antimicóticos atípicos entre los que destaco la risperidona, olanzapina que presentan una vida media larga y son mejor tolerados? Yo creo que se debe a su gran coste y su escasa investigación, que provoca que su uso no esté difundido.

En todo este proceso no debemos de olvidarnos de la familia,por eso se me plantean preguntas sobre: ¿ella está de acuerdo? ¿Les parece digno el mantener a su familiar la mayor parte del tiempo dormido? ¿ cómo se sienten?

Yo creo que no es digno para la familia, encontrarse al paciente adormilado cada vez que vienen, ya que no es normal llegar y ver a su familiar que no se entera de su mundo de alrededor, impidiendo que puedan conversar con él,  sin poder preguntarle como se encuentra, sin poder darle ese cariño  que necesita, sin poder recibir ese apoyo mutuo.

 

 Cuidados de enfermería ante la inmovilización del paciente agitado

                  -Eliminar objetos potencialmente peligrosos que pueda utilizar

                  -Se retirarán las ataduras, previa presencia del personal pertinente, una vez cada 2 horas durante el día y una vez cada 4 horas durante la noche, controlando la integridad de la piel.

                  -Colocar al paciente con contención mecánica en posición de Fowler, para evitar broncoaspiración y para permitirle que vea más allá de las barandillas de su cama.

                  -Fijar las ataduras al marco de la cama, nunca a las barandillas, para evitar lesiones al enfermo en caso de bajar las barandillas bruscamente en situación de emergencia.

                  -Explicar al paciente la razón por la cual se le ha inmovilizado, garantizándole verbalmente que va a recibir los cuidados que precise

       -Se administrará la medicación pertinente. Vigilar posibles efectos de la medicación y valorar la retirada de la contención mecánica cuando ésta haya desarrollado su efecto.

       -Informar a la familia o acompañantes del paciente del proceso a seguir en los cuidados que se prestarán.

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¿¿¿¿¿QUÉ OPINA PACIENTE Y FAMILIA?????

TENERLES MUY EN CUENTA EN TODO ESTE PROCESO

Ventajas para el paciente de la realización de traqueotomía

Al paciente con Miastenia Gravis se le practicó la traqueotomía .La alumna de enfermería observa el comportamiento  y estado de ánimo del paciente tras su colocación y días posteriores, para ello le pregunta: ¿Si ahora se siente más a gusto, cómodo y confortable?, ¿si prefiere la traqueotomía o el tubo? ¿Si ahora tiene más secrecciones? ¿Si nota sensación de falta de aire?

Me dispuse a realizarle tales preguntas, ya que el paciente cuando todavía presentaba la intubación endotraqueal me preguntaba en repetidas ocasiones. ¿Cuándo me van a quitar el tubo? Tal pregunta era debido a la molesta  y falta el aire que le ocasionaba el tubo.

El tubo endotraqueal como ya comenté anteriormente se obstruía en repetidas ocasiones por las abundantes secreciones que presentaba el paciente y cuando fue retirado estaba prácticamente obstruido. Ahora entiendo la razón de que el paciente sintiera la sensación de que se ahogaba y que le molestaba el tubo, realmente tenía razón. Yo desde el primer momento le hice caso, y le creía, porque quien realmente tiene la razón en estos casos es el paciente, porque es el paciente es el único que puede realmente sentir si se ahoga o no (sensación subjetiva).

Me producía gran preocupación y malestar el saber que mi paciente se sentía que se ahogaba, y por mucho que los profesionales sanitarios le dijeran al paciente para tranquilizarle. ¡No te  vas a ahogar la maquina te ayuda a respirar!, a mi eso no me tranquilizaba, porque sabía que él lo estaba pasando mal, y ahora me dado cuenta de la verdadera razón de su sensación subjetiva de falta de aire.

Un ejemplo de cómo me decía que le falta el aire era agarrándose el tubo y  con gesto de “mímica” me intentaba decir que le faltaba el aire, porque como ya comenté el tubo y su enfermedad dificultaban que se le entendiera. Poco a poco, el pasar día tras día a su lado me ha hecho ir aprendiendo a entenderle, ya somos un equipo, y solo me tiene que hacer un gesto con las manos de “para arriba”, para yo saber que quiere estar mas elevado, o un gesto con la cabeza, para saber que quiere que le ponga una toalla en el lado derecho de la cabeza para apoyarse, porque la almohada no le gusta demasiado por ser demasiado ancha.

O solamente señalarme los pies y hacer gestos de quitarse las sábanas para saber que tenía calor, y que no quería que le arropásemos los pies.

Ha sido preciosa la experiencia de compartir estos momentos con él, ya que he aprendido a darme cuenta de lo importante que es comunicarte con el paciente, tener en cuenta su opinión y sensaciones, y que cualquier cuidado puede significar mucho para el paciente, y puede favorecer su confort y estancia en el hospital.Me encanta verle día tras día, porque es lo que se suele decir un “magnifico paciente”, te agradece todo el cuidado que le prestas, y ¡ojalá se recupere pronto.!

El tubo además de provocarle sensación de falta de aire, le estaba provocando erosiones en la boca, por presentar de manera prolongada la intubación  > de 11 días, pero lo más importante es que estaba afectando a su calidad de vida, a sus ganas de comunicarse y a su motivación de seguir adelante.

Ahora con la traqueo el paciente me refiere que hay mucha diferencia, que ahora está mucho mejor, que se siente más aliviado, y esto me alegra, ya que creo que la traqueotomía va a favorecer su evolución, porque va a repercutir menos en su calidad de de vida durante la hospitalización, no se cuanto tiempo le mantendrán la traqueotomía, quizás sea definitiva, pero sea como sea, me alegro que ya no tenga un tubo que estaba dificultando el quererse comunicar y atentando contra su comodidad.

Tiene que ser duro el encontrarte días tras día sin poder comunicarte por el hecho de que tienes algo que te estorba en la boca, que te impide hasta tragar, que el mínimo movimiento te produce lesión en la vía aérea y que se acumula de secreciones sin poder expulsarlas sin ayuda de otros. Me siento aliviada de que esta situación haya cambiado y espero que la traqueotomía sea la técnica más útil y efectiva para el paciente.

Observo que con la realización de la traqueotomía le están volviendo las ganas de vivir, porque gracias a ella, se siente más cómodo, sin grandes molestias. Ahora ya se le sienta incluso en el sillón, dato importante, ya que también estaba cansado de permancer siempre en la cama (inmovilizado).

 Y se le han pautado tiempos de descanso  del respirador en tubo en T 30 minutos antes de la administración de priridostigmina (su administración ahora es c/ 3 horas), por lo que esto significa que están probando el destete, para ver si su capacidad pulmonar ha mejorado, y puede llegar el momento de poder respirar el mismo sin ayuda de respiradores  u otras técnicas. Lo que me da esperanzas de que tal vez se recupere en pocos días, y regrese a casa con su familia, que tanto lo está deseando, sobre todo ver a sus nietos, que siempre me señala las fotos que tiene de ellos colocadas en la habitación.

Los beneficios de la traquetomía para el paciente creo que son: es más tolerable para el paciente por ser más cómoda , provoca mayor confort, , disminuye la erosión de las cuerdas vocales y la disfagia que si provocada el tubo endotraqueal, además supone una alternativa válida para este paciente por presentar una VM prolongada y deja libre el acceso a la faringe y laringe.

En añadido la aspiración de secreciones  es más fácil y efectiva y la técnica es menos complicada., y permite que el paciente pueda deglutir al no tener ocupada la  faringe y laringe por el tubo endotraqueal, y sin olvidar que con esta técnica consigo limpiarle mejor la cavidad bucal, lo cual antes el tubo endotraqueal me lo impedía,  y era de suma importancia realizarlo en el paciente porque presentaba mucha sialorrea y secreciones.( derivada de efecto de priridostimigna y de la infección respiratoria que ya comenté).

Aunque no debemos de olvidar que es un acceso a la vía aérea que tiene sus riesgos como: infección, hemorragia, ulceración  por la erosión del tubo,  fistulas, etc o obstrucción por tapón mucoso, por eso deberemos de  vigilar y realizar unos cuidados excelentes de enfermería para que este no sufra complicaciones.

Porque sinceramente no quiero que sufra más , ya que me pongo en su lugar y se me caería el mundo, porque, ya que cada día me doy más cuenta de lo debilitadora que es su enfermedad y  culpable de su estancia hospitalaria y de su alteración de la ventilación, deglución, comunicación , necesidades básicas en la vida de todo individuo.

DATOS SUBJETIVOS EMOCIONALES

Estos últimos días como Alumna de enfermería  ha contado el parte de enfermería al turno de la tarde  y me he marchado a casa con la incertidumbre  de si  lo he contado bien , o he olvidado algún dato importante a tener en cuenta , siempre repaso mentalmente  un pequeño esquema mental  que ha elaborado para no  perder información . Y se me plantea que hay datos que no comentamos, como es que el paciente está más decaido, apático,  y como alumna me planteo si  hay algo que le esté afectando emocionalmente

ESQUEMA MENTAL :
-Motivo ingreso del paciente y antecedentes
-Neurologicamente: Glasgow, pupilas,consciente,orientado, conectado con el medio.Reflejos mantenidos
-Respiratorio: Gafas nasales,FR , Sto2.Fatiga/Disnea/Trabajo respiratorio /Eupneico
-Digestivo: deposición en turno,tipo.Náuseas, vómitos. Alimentación. come bien
-Renal. : Direusis mantenida. Clara/ colurica/ hematurica , seguril.
-HD: ritmo cardiaco,FC,TA
-Motor: encamado,movilzia extremidades.
-Estado  emocional. Acompañado familia
-Perfusiones: Noraadrenalina,Sueroterapia/ Nitro/heparina/otros.
-Pruebas diagnosticas. ECO,TAC,otros.
-Incidencias:

Todos nos planteamos lo dificil que es recoger todos los datos del paciente, siempre nos quedamos con dudas de si hemos recogido toda la información pertienente al paciente. Yo como alumna noto mucho que siempre me olvido de algún dato, y esto lo observo al contar el parte o al escuchar  a otras enfermeras  que visión tienen del paciente.

Se que no debería de pasar, y que es dificil que podamos contar todos los datos, todo aquello que le está pasando al paciente, analizando todos los apartos y órganos del paciente, desde la cabeza a los pies, comenzando por su estado neurológico, continuando con el ap.respiratorio, digestivo,renal,motor, estado hemodinamico,etc.

Pero me gustaría ser esos "ojos" que ven más allá, que se dan cuenta de todos los detalles , no dejarme ningun signo o síntoma olvidado, aunque se que es dificil ya que no todos pueden ser detectados a simple vista y precisan de otras pruebas diagnosticas.

Se que la rapidez y destreza en recoger toda la información es cuestión de experiencia y de buen trabajo sanitario,  que poco a poco iré mejorando  pero me preocupa el hecho  de que no haga  bien mi trabajo , una cuestión que siempre me planteo es ¿Hago bien las cosas o mal? Se que no hay gente perfecta, y que todos cometemos fallos , pero me gustaría ser una buena profesional que dispone de los conocimientos y habilidades que se le exigen.

Como alumna estoy aprendiendo mucho, y me voy dando cuenta  de mis errores , de ellos aprendo , y me doy cuenta que no realizo toda mi labor perfectamente , me faltan cosas que "pulir", como es el tema de recoger toda la información de tal manera que realize un buen registro y comunicación de información

Día tras día he ido observando que en la unidad hay datos de valoración que suprimimos , como son los signos y sínotmas psicoafectivos  del paciente, si es cierto que  se reflejan en ciertas ocasiones que el paciente se encuentra más decaido y apatico, pero no ponemos en marcha intervenciones para abordarlas.

Y se me plantean cuestiones de: ¿realmente en la práctica nos paramos a preguntar cúal es la razón del estado de ánimo decaido o de su dilema emocional? Yo creo que No, aunque todos nos imaginamos que es debido a su estancia hospitalaria. .Y me cuestiono  ¿A que es debido esto? La razón la desconozco , se me plantea la posbilidad que sea debido a que creamos que al paciente  le va a parecer una indiscrepción el que le preguntemos el porqué de su estado de ánimo, o tal vez sea porque pensamos que esos síntomas están más relacionados con la profesión de psicologia que con la de enfermería, o porque en la UCI estamos más acostumbrados a tratar aquellos signos y síntomas que suponen una urgencia vital.Sin embargo yo creo que el paciente está más tranquilo y motivado expresando sus preocupaciones, de ahí que crea importante el preguntarle por sus preocupaciones.

No debemos de olvidarnos que hemos sido enseñados bajo las 14 necesidades de Virginia Henderson, por lo que es una función de enfermería el tratar tales situaciones, por lo que es un ámbito que debe trabajar la enfermería. Las necesidades que observo apartadas son:
-La de comunicación
-Religión/ creencias
-Trabajar/ realizarse
-Activiades lúdicas
-Aprender

Se que en la práctica clínica no tenemos el suficientemente tiempo como quisieramos para hacer frente a estos problemas, y me planteo que la gran mayoría quizás no estemos lo suficientemente preparados o capacitados para abordarlas , por el simple echo de que no las ponemos en práctica y como ya dije toda técnica precisa de un proceso de aprendizaje , se que todos sabemso dar  apoyo a una persona, ofrecer empatía,  creaer lazos de afectividad entre paciente- enfermera con un trato  humano y primando el respecto e intimidad. Pero me cuestiono ¿ Realmente así lo estamos solucionando del todo ? ¿ O simplemente lo estamos abordando encierto grado? ¿ Cómo abordamos ese sufrimiento interno que puede estar viviendo la persona?


Se que en la literatura científica hay actividades que podemos plantearnos para desarrrollarlas correctamente como son las intervenciones NIC a abarcando esas necesidades emocionales, de comunicación,motivación etc. Pero yo me planteo realmente estas intervenciones son útiles en la práctica? ¿ Si lo son ¿ porque no se realizan?

Tal vez en otros centros si se utilizen tales intervenciones y se aborden los diagnosticos de las necesidades anteriormente mencionadas, tratando al paciente es su esfera bio-sico-social , por eso me gustaría conocer en que unidades de UCI se llevan acabo , ya que es digno de elogiar  por el gran esfuerzo y dedicación que  realizan con sus pacientes, favoreciendo que estos regresen a sus casas sin afectación psicológica, lo que creo que mejora el proceso de recuperación del  paciente , ya que no debemso de olvidar que  cualquier síntoma  a nivel emocional y afectivo  puede repercutir en el estado clínico o funcional del paciente si no se trata.

Sinceramente opino que estas necesidades emocinales y espirituales son  de gran importancia en el ámbito de los cuidados intesivos  en el que nos movemos , ya que es el ambito dodne se ponene  en juego un conjunto de emociones  por parte del paciente  y la familia , al verse inmersos ante situaciones que nunca habían vivido antes y donde experimentan esa posible cercania a la " muerte trágica inesperada y repentina"  por presentar a su familiar  ene stado crítico, lo que puede provocar una desestabilización o crisis de la persona a nivel  emocional , provocada por el propio estado de salud , creando incertidumbre de si va a salir adelante,miedo y temores a lo desconocido  y hacia los nuevos cambios que demanda la situación
Por eso debemos de actuar para que no queden en el olvido. Para así no dejar de lado al paciente ni a su familia.

Por eso termino comentando que es importantísimo  que nos fijemos como enfermeras en la esfera emocional y psicologica del paciente, sin quedarnos  solo en los datos objetivos clínicos que podomeos ver a simple vista como es palidez,  taquicardia,hipotensión etc, si no indagar  y buscar el porqué de ese rostro triste, apatico y sin ganas de hacer nada que presenta nuestro paciente.

Incertidumbre del paciente ante cateterismo cardiaco.

Muchos de los pacientes que acuden a nuestra unidad (UCI) son por causas cardiacas, y requerimiento de prueba tipo: Cateterismo cardiaco, la cual es una prueba que ocasiona miedos en el paciente.

                    

Paciente de 54años ingresado en la UCI tras dolor centrotorácico, que cede tras administración de nitroglicerina. Durante su ingreso se le prepara para la realización de  cateterismo cardiaco de tipo diagnostico para visualizar el estado del corazón, aurículas, ventrículos, válvulas, arterias y venas, y  así descartar patologías cardiacas en sala de hemodinámica.

En las horas previas de la técnica diagnostica , el paciente  refiere tener miedo a posibles complicaciones derivadas de la intervención, incertidumbre por el diagnostico médico de patología grave, y temor a no volver con vida. Comienzo a presentar temblor y a no parar de pensar en su familia y futuro.

Alumna intenta tranquilizar al paciente, mediante gestos de cariño, dando ánimos y disminuyendo sus miedos, comentando que es una intervención sencilla no dolorosa, solo algo molesta por el pinchazo y que en breves (menos de una hora) estará de vuelta a la unidad. A los minutos su familia le visita y le alivia.

Durante la intervención no presentan complicaciones (no hipotensión, no arritmias etc), solo se observa obstrucción de coronaria derecha.

Tras una hora de procedimiento el paciente llega a la unidad  con vendaje compresivo en arteria radial izquierda, sin dolor, buen relleno capilar. No mareo. No hormigueos. Afebril y hemodinámicamente estable. Ritmo sinusal. Consciente y orientado. Con diuresis mantenida en turno.

Reflexiones

Cualquier intervención diagnostica en el paciente crea miedos o temores  por aquello que pueden llegar  a descubrir los médicos y demás profesionales sanitarios respecto a su estado de salud, y más cuando se refiere a temas cardiacos,  debido a que todos tenemos la mentalidad que las peores patologías son las que se asocian a corazón, pulmones y cerebro, porque son las que suponen más riesgo de muerte, y porque no paramos de ver casos en la población de nuestra sociedad  que de un día para otro sufre un infarto, que compromete su vida, dejándole  repercusiones  para toda su vida, ejemplo con FEV < 50, que ocasiona gran fatiga y cansancio ante la realización de actividades.

Ese miedo viene provocado por lo que les deparará el futuro, si  presentarán una enfermedad o no, si podrán seguir viviendo con la misma calidad de vida o no, si podrán seguir cuidando de su familia y pudiendo ver a sus amigos, porque muchos  son aquellos los que piensan que el echo de tener una enfermedad  les va impedir realizar sus grandes proyectos Además porque no quieren ver sufrir a sus seres queridos, no quieren sentirse una carga para ellos,  ni ver que ellos sienten pena y dolor por lo que les está pasando.

Por eso hay muchos  pacientes que sufren estrés o angustia cuando tienen que realizarse una prueba del corazón,  y la apartan de su vida por miedo a lo que pueden averiguar, hasta que es inevitable porque están sufriendo dolor torácico que no cede. <<… Algunos dicen que es mejor vivir en la ignorancia de una enfermedad, que saber que la presentas  y sufrir  por pensar en lo que te va a  incapacitar>>….

Como un dato que ofrece tranquilidad al paciente, ofreciéndoles serenidad, confort  y descanso sin vivir en la incertidumbre, es el saber que no siempre se presentan patologías cardiacas,  y  que esta prueba puede servirles para  vigilar, prevenir, y evitar que desarrollen cualquier lesión cardiaca.

Por eso se me plantean cuestiones del tipo: ¿Que es mejor saber  que presentas una enfermedad o no saberlo? ¿Es mejor vivir unos minutos de incertidumbre ante la prueba diagnostica o es mejor vivir en la ignorancia de una posible enfermedad toda tu vida? ¿El cateterismo es una prueba segura o supone unos riesgos? ¿Qué opinan los pacientes? ¿Actué correctamente tranquilizando al paciente o podría haber hecho más?

Yo creo que es mejor tener conocimiento de la presencia de la enfermedad  que vivir en la ignorancia, para saber enfrentarte a ella , y poder abordarla lo antes posible, evitando que provoque mayores lesiones , y favoreciendo la adaptación ante este proceso, y  mejorarando la calidad de vida, algo muy preciado en todos.

El echo de vivir unos minutos de angustia ante el resultado de la pruebas, se que es molesto y angustioso para quien lo vive, pero tenemos que quedarnos con el momento en el que pueden darnos buenas noticias  al recibir los resultados.

Se que si son malas noticias pueden suponer una situación de crisis en la persona, que empeorará su estado emocional, y podrá hundirle aún más , siendo momentos delicados  en los que todos debemos de  ayudar a afrontar al paciente a superarlo y  así evitar cualquier repercusión en el paciente.

Yo creo que actué correctamente tranquilizando al paciente, aunque  se que siempre se puede hacer más, me animó el saber que vino su familia a hacerle compañía, y darle más ánimos.

Las medidas que creo que pueden llevarse a acabo para tranquilizar al paciente  en estos casos son: la escucha activa, manejar los silencios como comenté en otra página de mi blog, empatía y asertividad, enseñar al paciente a realizar respiración profunda y sobre todo dar la  sensación al paciente de que sabemos lo que hacemos, y no dudamos, para ofrecerle la mayor seguridad.

Este paciente se sintió aliviado una vez que había acabo todo el proceso, y vio que estaba vivo y sin patologías graves, supuso una paz en él, que ocasionó que a los minutos se durmiera tranquilamente, todo esto en consecuencia  al cansancio que presentaba por no haber dormido la noche anterior ante la incertidumbre de la intervención.

Según mi punto de vista  el cateterismo es una técnica  beneficiosa para el paciente, porque favorece la detección de patologías cardiacas, como estenosis de los vasos y válvulas, y permite el tratamiento fribinolítico y la reparación de defectos congénitos u otros.

Según bibliografía encontrada, se dice que es una prueba segura, aunque el hecho de ser una prueba invasiva supone una serie de riesgos y complicaciones que pueden  aparecer a la hora de realizar la técnica, como son el tema de arritmias, extrasístoles por el contacto del catéter, insuficiencias renales por la aplicación de contrastes, hipoTA, embolias y hemorragias por la zona de punción o infección.

En añadido es segura porque no se realiza con anestesia general, si no que administran anestésico local para que el paciente pueda notificar al médico la presencia de dolor en el pecho, mareo, sensación de falta de aire o de palpitación durante la realización del cateterismo.

Comentan que es una prueba no dolorosa, ya que administran en el paciente anestésico local, solo hay mínimas molestias al realizar la punción de la arteria, y alguna posible palpitación cuando el catéter toca las paredes ventriculares.También puede aparecer  una sensación de calor en el paciente  que comienza en el centro del tórax y se irradia a  la cabeza,  abdomen y miembros, si se le administra contraste.

A todos los pacientes que he conocido que se le ha hecho un cateterismo en la unidad, les he preguntado si han tenido dolor durante la intervención, para contrastar los datos que ofrece los documentos científicos y el testimonio real de los pacientes, los cuales me han comentado que no duele, simplemente les molesta el pinchazo de la arteria, el cual si les duele mucho,  salen bastante contentos, porque muchos piensan que van a  estar dormidos durante el proceso, y  se dan cuenta que no es así y que han estado despiertos durante toda la técnica,  lo cual les tranquiliza  porque saben que están vivos.

Además se alegran del buen trato que reciben, y a mí eso me alegra porque me gusta saber que el paciente ha estado a gusto durante el proceso, no ha sido tratado como: “un muñeco del cual no se preocupan por su bienestar”, ya que para mí es importante saber el punto de vista del paciente y  saber que no han vivido una mala experiencia.

He contrastado esta información, ya que  en muchas ocasiones ocurre que la teoría no corresponde con la práctica, y a veces no se refleja la verdadera situación, sin embargo  parece que en este caso si se ha reflejado la realidad y la experiencia del paciente.

Este video os informa de la técnica de cateterismo en un paciente, el cual expone su experiencia tras la realización de la técnica.

Bibliografía:
Cateterismo cardiaco.España: Fundación española de cardiología.[Consulta el  10/11/12] Disponible en: http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/metodos-diagnosticos/cateterismo-cardiaco.html

 

Hemorragia intraparenquimatosa

Mujer de edad avanzada  con antecedentes de bebedora y fumadora importante, que acude a urgencias tras deterioro de conciencia y caída en la vía pública con TCE, se hace TAC craneal donde se observa hemorragia intraparenquimatosa frontoparietal-occipital derecha. Presenta hemiparesia (izquierda),GS 10 pupilas 3mm, con respuesta lenta a la luz.

Se la traslada al hospital de Getafe intubada, donde se le hace TAC craneal y angioTAC donde no se observa aumento de la masa, se realiza tratamiento quirúrgico urgente con cranietomía parietal derecha y evacuación del hematoma. Presenta una crisis convulsiva aislada. Se le realizó traqueotomía, se intentó destete que no toleró. Finalmente se la derivó al hospital severo Ochoa.

Actualmente se encuentra ingresada en la Uci:

-Se encuentra hemodinámicamente estable. Con febrícula 37.2 que no remite.

- Consciente y  conectada con el medio (ya que en días previos no se observaba respuesta alguna, no conexión con el medio).Pupilas isocóricas, reactivas a la luz, 3mm.

-Glasgow actual de 11 (abre espontáneamente los ojos, palabras inapropiadas, y obedece a órdenes).Antes Glasgow de 9 ( apertura espontánea ojos, no responde y localiza dolor).

-Ha aumentado su movilidad en brazo y pierna derecha, aunque continua con hemiparesia, de lado izquierdo (no moviliza nada).Marcada cifosis, que impide alineación corporal.

-Reactiva a la estimulación. Traslado Cama-sillón.Acompañada del marido.

-Alimentada por sonda nasogástrica. La cual se retira en 2 ocasiones en menos de 2 días la propia paciente, y requiere de nueva colocación.

- Con traqueo y conectada a respirador. Se le han realizan varios intentos de destete con tubo en T con tolerancia relativa. Por lo que se pautan periodos de 30 min de destete en cada turno. Presenta abundantes secreciones de consistencia espesa y blanca que requiere de aspiraciones por cánula de traqueo. Buenas saturaciones al  100%. No Disnea, no trabajo respiratorio.

-Diuresis mantenida y clara.

-Hoy ha comenzado con abundante diarrea (heces líquidas). No vómitos.

Reflexiones.

La paciente está realizando grandes progresos, y eso me satisface como futura enfermera, ya que he podido observar  el progeso de dicha paciente desde que llegó a la unidad, el cual me ha parecido muy llamativo porque al principio la mujer no era capaz de movilizar su cuerpo, se  encontraba como agarrotada y encogida por su cifosis, mostrando una desviación del cuerpo al lado izquierdo, realizando solo algún movimiento de los dedos de la mano derecha,  sin contestar preguntas, ni dirigir la mirada.

 En cambio ahora me llama la atención como la mujer responde a las preguntas, por ejemplo ¿tienes dolor?, ¿estas cómoda? ¿Que te pasa?, ella las responde con tono bajito y vocalizando, aunque la  presencia de la traqueo impide o dificulta su comprensión en algunas ocasiones.

Además responde órdenes, ya que la decíamos: ¡saca la lengua!, y ella lo hace, ¡abre la boca! y lo hace, ¡dame la mano!,  te la da, ¡ciérrala!, y lo hace. Me parece llamativo como se puede desarrollar  tantos cambios y una mejoría tan llamativa en apenas unas semanas después del accidente. Yo pensaba que no iba a mejorar, ya que cuando llegó a la unidad su mirada era fija, decaída, no parecía conectar con el medio.

Me fascina como veo que ahora la paciente expresa su estado de ánimo, su dolor, y molestias, ya que cuando se la aspira las secreciones, ella se siente alivada y te da las gracias, y también se observa  en las 2 ocasiones  que se ha retirado la sonda nasogástrica ella misma , seguramente porque notaría molestias en las fosas nasales y cavidad gástrica. Eso significa que la paciente se da cuenta de todo, y siente y tiene dolor, por lo que debemos de atender sus necesidades y darnos cuenta de que esta viva, que no es un ser “inerte”, y que está ahí pidiendo ayuda.

Esto ha ocasionado que se la tuviese que inmovilizar la mano derecha (muñequera), para evitar su extracción, aunque ella es lista e intenta quitársela. Por lo que se me plantea que su actividad mental no se ha visto del todo deteriorada, ya que su capacidad de supervivencia y juicio están mantenidas. Porque creo que ella siente que la SNG es algo que la molesta y se la retira. (Coordinación de la función mental y motora, es decir, está activando sus funciones mentales). No creo que se deba a reflejos, ya que como he dicho la paciente responde a estimulación.

En cuanto a las muñequeras no soy pro-ellas (es decir, no las creo indicadas ni las aconsejo, prefiero evitarlas), ya que para mí estas privando de libertad al paciente y opino que crean dolor y agitación al paciente, porque les hace sentirse como “ prisioneros”, sin embargo soy consciente de que a veces es inevitable colocarlas, como en este caso, ya que el hecho de retirarse la sonda, tiene como consecuencia la colocación de otra sonda, que es algo más molesto que la colocación de una sujeción.

El hemicuerpo derecho lo mueve perfectamente, encoje y estira la pierna y el brazo, mueve el cuello y la mano.  Por lo que ha sido todo un cambio , aunque todavia queda que el hemicuerpo izquierdo reaccione.

Por eso yo me planteo hasta que grado mejorará? ¿Conseguirá recuperar la movilidad del hemicuerpo izquierdo? ¿Significa esto que ciertas lesiones cerebrales pueden recuperarse después de un largo periodo de tratamiento? ¿A que grado de lesión nos estamos enfrentando? ¿Habrá dañado solo zonas superficiales del cerebro?

Me enorgullece  ver como su marido se va alegrando tras ver los cambios de mejoría en su mujer, porque creo que es un gran alivio el sentir como tu esposa no se ha quedado en una especie de estado de “enclaustramiento” toda la vida, y hay posibilidades de cura o de mejoría, por lo menos de ver como esa persona te reconoce, aunque sepa que va suponer una gran discapacidad en ella, porque habrá funciones que a lo mejor no puede recuperar como son las motoras del hemicuerpo izquierdo. Pero sentir que no va a fallecer y va a poder tenerla de compañía durante más años es una alegría.

Como observo que solo se tienen el uno al otro (marido-mujer), creo indicado en este caso una ayuda por parte de la sanidad con la ley de dependencia o ayudas económicas, o conseguir a alguien que desarrolle la función de cuidador principal para no suponer una sobrecarga de trabajo en el marido que  es de edad avanzada y tendrá sus propias patologías típicas una vez que le den el alta a su mujer.

Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia y a las familias («ley de dependencia»), es una ley española que sienta las bases para financiar los servicios que necesitan las personas dependientes, bien por sufrir una enfermedad o accidente invalidante o al llegar a la vejez. Disponible en: http://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2006-21990

 

Me alegra saber que el marido fue el primero que confió en ella, ya que comentaba que el sentía como le agarra la mano y le daba un beso y esta le correspondía. Aunque todos al principio dudásemos de tal situación.

Con este caso, me doy cuenta que siempre hay que tener esperanzas de que todo va a salir bien, aunque no siempre pase. Pero siempre cabe la posibilidad.

No se hasta que punto podrá recuperar la paciente la movilidad, ya que el cerebro es una zona muy compleja, que nunca sabemos como va a responder, tal vez con rehabilitación y los cuidados necesarios pueda haber una mejoría importante. Pero para mí, el observar que ya la persona nos reconoce, me parece un gran paso.

Una duda que se me plantea en este caso es: ¿porqué no se la mide la presión intracraneal ha esta mujer si ha tenido una hemorragia cerebral tras TCE? Tal vez sea porque no hay material en la unidad? ¿O realmente no lo necesita? Necesito que alguien me responda esta cuestión.

Según bibliografía revisada solo el 30% abandona el hospital con mínimo o ningún déficit. La mortalidad es alta, con una supervivencia de un año de alrededor del 38% de los pacientes.

Se ha logrado determinar que el pronóstico se ve afectado por un volumen mayor del hematoma, un puntaje bajo al ingreso de la valoración clínica con la escala de coma de Glasgow (ECG), la invasión o extensión a las cavidades ventriculares y por un consumo intenso de alcohol. Se debe recalcar que un diámetro mayor a 3 cm de un hematoma cerebeloso afectará gravemente el pronóstico

Valoración paciente Miastenia Gravis

Valoración del paciente de Miastenias Gravis tras posible Neumonía nosocomial:

-Hemodinámicamente estable, con tendencia a la HTA (157/60). PVC 8. Fc 78.

-Respiratorio:

-Continua con abundantes secreciones (aunque cada vez más blancas, ya no son purulentas ni malolientes),  que precisan de repetidas aspiraciones por IOT, con buenas saturaciones al 97% con ventilación mecánica espontánea e IOT de aspiración subglótica.

- FR 14rpm. Volumen tindal 520.

-En el monitor de Ventilación mecánica se le ha aumentado la PEEP de 5 a 8, con una presión de soporte de 15 que se ha bajado a 12. Fi0º o.4

-El paciente refiere molestias por el tubo endotraqueal y comenta que le falta el aire.

-Cama a 45º para favorecer la respiración.

-Manguito de presión fuga, precisando inflado.

-Placa de tórax muestra Atelectasias.

-Piel: no palidez, ni edemas. No UPP. Mucosa oral seca.

-Presenta abundante sudoración y salivación (posible efecto secundario de piridostigmina).

- El paciente refiere que tiene calor, pero el termómetro marca 35ºc (ligera hipotermia).

-Diuresis  colúrica, con escasa respuesta a Furosemida durante los primeros días, que cambia a hematúrica precisando sueros lavadores durante 2 días. Pendiente de realización de eco vaginal por petición de los urólogos.

-Balance negativo (-40).

-Hoy ya se han retirado los sueros lavadores por desaparición de la hematuria, aunque ha aparecido de nuevo orina colúrica.El paciente refiere episodios previos de hematuria previos a sondaje vesical.

-No realiza deposición desde hace 5 días, por lo que se comienza con tratamiento laxante. Tras la administración de laxantes durante 2 días realiza una deposición abundante de consistencia blanda.

-Movilidad: Fuerza troncal y proximal disminuida. Reflejos mantenidos. Encamado.

-Neurológicamente consciente y orientado y colaborador. Pupilas isocóricas,reactivas a la luz.

-Glasgow 15: Porque presenta apertura espontánea de ojos, respuesta motora a orden verbal, orientado y conversando. Pupilas nº 4 isocóricas, reactividas a la luz.

-Alimentación: Tiene incapacidad de deglutir saliva. Disfagia.

- Continua con nutrición enteral por sonda nasogástrica. No débito gástrico tras probar tolerancia.

- Hoy se realiza cambio de sonda salem, que precisa de múltiples intentos fallidos porque la sonda se acodaba en boca, precisando la colocación de sonda por los médicos mediante medidas instrumentales y la administración de propofol y sedación.

-Comunicación: Continúa con abundante disartria y cierto grado de ptosis. Lo que dificulta la comunicación, y precisa de comunicación no verbal mediante gesticulación para expresarse y ser entendido.

Tratamiento: Actualmente se encuentra con sedoanalgesia: propofol y remifentanilo.

Se disminuye dosis de pridostigmina (fármaco para la Miastenia Gravis) de 96 ml/ 4h a 60 mg c/ 4h.

Está con  tratamiento antibiótico, urbason, pantoprazol, metilprenisolona y un suero fisiológico de mantenimiento.

Reflexiones

Respecto de la posible infección nosocomial, hay que decir que supone una situación de crisis en la persona, porque se asocia una morbilidad  a las patologías previas, que aumentan su estado de gravedad  y afectar a su estado de ánimo, provocando insatisfacción y frustración.En añadido supone una carga más para el paciente, ya que aumenta el tiempo de hospitalización, y a la larga ese día esperado de poder recibir su alta, por lo que necesitará de apoyo y adaptación a los nuevos cambios.

En este caso se le colocó un tubo con aspiración subglótica, algo nuevo para muchos de los profesionales de la unidad, y nuevo para mí,  lo que llamó mi curiosidad, porque era un sistema que aspira las secreciones de forma intermitente  que se depositan en el espacio subglótico para evitar neumonía, y así disminuirle las secreciones porque se prevé una intubación larga, aunque si soy sincera según lo observado no recoge demasiadas secreciones, el paciente  continua requeriendo numerosas aspiraciones y en este caso no ha servido para evitar la infección.

 

Opino que a la falta de aire que refiere el paciente hay que darle gran importancia ya que aunque tiene conectado un respirador, que le ayuda a ventilar, yo creo que si el paciente se queja es porque existe esa falta de aire, que tal vez sea ocasionado por el ácumulo de secreciones ( tapón ), la piridostigmina (efecto secundario) o  porque el neumotaponamiento esté fugando. Por eso creo que ya es hora de que traigan un medidor de presión de neumo a la unidad, ya que desde que yo he llegado a la unidad ( 3 semanas) no se ha medido ningún día la presión del neumo, porque se comenta que está roto el que utilizaban y no hay otro de sustituación, y creo que es de gran importancia en estos pacientes medir la presión del neumo, y así descartar posibles repercusiones que puede provocar en las vías respiratorias ( como erosiones, isquemias etc.).

Y hay que realizarle lavados bronquiales , aunque su  uso es controvertido, ya que hay investigaciones que no aconsejan realizarlos,porque trae posibles complicaciones ( como dismunición de saturación, favorece infección), sin embargo yo creo que en este caso son indicados  proque es la única manera de movilizar las secreciones expesas y favorecer que el paciente tosa y sea más fácil expulsarla y aspirarlas,ya que se le crean tapones con gran facilidad.

Una Revisión Sistemática de Evidence-Based Nursing sobre los métodos o técnicas que optimizan las ventajas y reducen las complicaciones en la succión de las vías aéreas de pacientes intubados, no intubados, o traqueotomizados, concluye que hay escasa evidencia con respecto a varios aspectos en la succión, por ejemplo la instilación de suero salino normal que se utiliza para fluidificar secreciones, para lubricar el catéter de la succión, y para estimular la expectoración. Ya que, frente a solo succión, la instilación salina normal puede también causar una disminución de la saturación de oxígeno y desplazar más bacterias en los tubos endo-traqueales. La RS destaca la falta de evidencia científica que apoye la instilación salina. (1)

He escuchado que le van a practicar una traqueotomia porque el paciente lleva con el tubo endotraqueal demasiado tiempo, esto supone en el paciente una nueva técnica para respirar, que por una parte eliminará ese dolor que le ocasiona el tubo endotraqueal,  disminuirá la lesión de cuerdas vocales y la capacidad de tragar alimentos, pero me produce preocupación por él, porque  yo pensaba que iba a  mejorar  su ventilación  y le iban a quitar el tubo , pero visto lo visto todavia no se prevé , y esto me indica que es un proceso largo, en el que se pretende todavía seguir ayudandole a ventilar, lo que  va a suponer una nueva mala noticia para el paciente e insatisfacción. La familia ya ha firmado el consentimiento informado, asique estamos a la espera de su nueva colocación de traqueotomía.

No está reteniendo líquidos ya que no presenta balance positivo. Sin embargo  es de esperar que presente alguna lesión a nivel abdominopélvico o uretral, por el comienzo de la hematuria.  

No creo que la hematuria fuese a causa de la colocación de la sonda vesical , ya que lleva 1 semana con él, y la hematuria ha comenzado hace 2 días, sin embargo no descarto la idea de que se haya producido un desplazamiento de la sonda que haya ocasionado una lesión en la vejiga o próstata.

En añadido creo que puede ser secundario a infección de orina ya que la orina es colúrica o tal vez sea un efecto secundario de la piridostigmina, aunque leyendo el prospecto no indica que sea un posible efecto, pero hasta que no se le hagan las pruebas indicadas no pueden descartarse lesiones. No debemos  de olvidar que aunque el paciente tenga dificultad para comunicarse ,debemos preguntarle si tiene dolor a nivel de la vejiga, ya que tal vez los sedantes y analgésicos que tiene pautados estén ocultando lesiones, y el paciente esté sufriendo.

Estos 2 últimas días el paciente ha tenido diuresis escasa, que se han tenido que forzar con furosemida, dando buena respuesta. Manteniendo diuresis clara.Lo que indica que su función renal no está deteriorada.

Presentaba estreñimiento tal vez  por el mantenido reposo en cama, el no movilizarse, el estar en dieta absoluta y sin una dieta rica en fibra. Pero gracias a los laxantes hemos conseguido que el paciente evacue deposición . Sin embargo opino que se debería de haber actuado antes, ya que podría haber desarrollado un fecaloma, situación que habría complicado la clínica del paciente.Además el paciente llevaba días informandonos de que su ritmo intestinal no iba bien , ya que llevaba días que se quejaba de dolor estomacal y se agarra la tripa.

Y yo me planteo  que esta situación ha tenido que ser muy incómoda para el paciente, ya que provoca gran malestar el sentir que tienes esa necesidad de evacuar y no poderlo realizarlo, porque el ritmo intestinal se ha paralizado por el reposo mantenido y por la dieta baja en fibra.  Esta situación es común verla en los hospitales  y suele ir asociada a la escasa intimidad, lo que dificulta en el paciente el poder hacer sus necesidades.

La mucosa oral seca creo que es debido a que el hecho de estar intubado  favorece que tenga que permanecer con la cavidad bucal abierta y por tanto favorece su sequedad , a esto se añade que lleva demasiados días sin poder tomar agua, y aunque tome nutrición enteral  y tenga sueroterapia no creo que sea suficiente para hidratar la mucosa oral, tal vez se necesite la ayuda de vaselina .

Yo como alumna mi función será que esa situación no suponga una incomodidad para el paciente y solucionarlo, dándole agua con un paño, y previniendo el desarrollo de candidiasis oral, que puede afectar además a su comunicación oral, la cual ya está deteriorada por su enfermedad, por lo que complicará más su expresión.

Además se le ha formado una lesión en la region izquierda de la comisura bucal,de aspecto sangrante y purulento, debido posiblemente a la colocación mantenida del Tubo endotraqueal,del cual se ha quejado varias veces de dolor. He intentado solucionar el problema con aplicación de vaselina, ya que su administración fuera del tubo no tiene porque suponer un peligro ( caso diferente sería si tuviese una mascarilla , en cuyo caso no administraría vaselina porque es inflamable  y podría provocar quemaduras en el paciente con oxígeno ).

Tal vez es necesario que le dejemos una pizarra para poderse comunicar con nosotros, ya que son muchas las circunstancias que provocan que no puede mantener una conversación amena.Un método de comunicación que estamos llevando a cabo es hablar al paciente y el nos responda con gestos, movientos etc. Pero yo observo que el paciente quiere comunicarse mucho más, retirarse el tubo endotraqueal que tanto le molesta y realizar una vida normal.

Presenta abundante sudoración y salivación, que son posibles efectos de la piridostigmina, tal vez haya que revisar la dosis, y ajustarla. Porque esto está alterando su calidad de vida, ya que continuamente su cama se encuentra mojada y puede provocar desarrollo de UPP, pero lo más importante es que puede afectar a su bienestar.La salivación también es algo molesto para el paciente, ya que requiere de múltiples aspiraciones, que son incómodas, y molestas.

Respecto a que el paciente refiere que tiene calor, pero el termómetro marca 35ºc (ligera hipotermia), es una situación que le crea ansiedad, y ligera agitación, provocando que se retire las sábanas. A mi me crea incertidumbre sobre a que es debido tales síntomas, y solo puedo asociarlo a la priridostigmina, ya que las glucemias las tiene controladas, las Tensiones y electros estables etc.

Los numerosos intentos de colocación de sonda tuvieron que ser tormentosos para el paciente, que ya se quejaba de dolor,  aunque no se resistía y se presentaba colaborador en el grado que el podía.  Según mi punto de vista  la colocación de una SNG es una sensación desagradable de atragantamiento,  que suponen  un momento incómodo que afecta a la esfera del paciente y se suma a la lista de experiencias traumáticas de la hospitalización de este.

Esta situación me creó bastante agobio ya que sentía lo mal que lo estaba pasando el paciente, y me hacía preocuparme más por él. Me planteaba cuestiones de porqué la sonda no le progresa, ya que fuimos varios los profesionales sanitarios que lo intentamos, se me planteo la duda de si estábamos en pulmones en vez de en estómago, pero no era posible ya que el paciente respiraba normal, no se elevaba su FC ni otra alteración hemodinámica.Tal vez el hecho de presentar abundantes secreciones favorecía el acodamiento de la sonda por la viscosidad de estas.

Finalmente me tranquilizó que consiguieran colocarle la sonda, ya que así dejaríamos descansar al paciente, después de todo este proceso traumático.

…..La práctica del cuidado de enfermería con pacientes en estado crítico requiere de profundos conocimientos científicos y técnicos, donde el reconocimiento y la toma de decisiones respecto a medidas terapéuticas adicionales supone un papel importante….

Bibliografia (1):  Taylor-Piliae, R. Review: Several techniques optimise oxygenation during suctioning of patients.. Evid. Based Nurs. 2002; 5;51 doi:10.1136/ebn.5.2.51. [Consulta: 8/11/2012].Disponible en: http://ebn.bmj.com/content/5/2/51.full?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&volume=5&firstpage=51&resourcetype=HWCIT