Paciente con shock séptico

Mujer de 52 años, con síndrome de Dowm, que presenta shock séptico tras posible infección de orina, ingresa en Uci por desaturación y pérdida de la conciencia  para monitorización del nivel de conciencia con método BIS, presenta intubación endotraqueal conectada a ventilación mecánica IPPV, que con los días se cambia a modo BIPAP, con elevada sedación para poderse adaptarse a esa modalidad (fentanilo-midazolam), el tubo se encuentra conectado a un sistema cerrada de aspiración, presentando escasas secreciones espesas y purulentas sugerentes de neumonía. A demás Presenta método PIA para la medición de la presión intrabdominal por sonda vesical, y medición de GC de forma no invasiva.

-Neurologicamente: Glasgow 3, no conectada con el medio. No responde a estímulos de ningún tipo. Ramsay de 6. Pupilas isocóricas y reactivas a la luz. Bis de 27 .

-Hemodinámicamente se encuentra inestable con ritmo sinusal. Tensiones variables, presentando picos de hipotensión y picos de hipertensión, dependientes de perfusión de noradrenalina. Pulsos mantenidos. PVC elevada 27 mmHg.

-Mantiene buena adaptación a modalidad BIPAP, manteniendo buenas saturaciones al 98%, excepto durante la realización de algún cambio de posición como en el aseo presentando saturaciones justas al 80%.

-Alimentación por vía parenteral central. Y sonda nasogástrica a bolsa con débito bilioso de 100 cc.

-Diuresis mantenidas con perfusión de seguril. No deposición

-Piel fría en miembros, presentando temperatura de 35.2ºc. No Upp

-PIA de 11mmHg.

-GC 3.7

Reflexión

Es un caso que realmente me ha llamado la atención, porque es un paciente totalmente de UCi, presentado todo tipo de perfusiones, y sistemas y aparatos con los que realmente he aprendido a valorar y medir los índices, presiones etc. En añadido en un caso que impacta ya que cuando lo observas parece el caso de una  chica joven, incluso de una niña, y  cuando conoces el caso, te das cuenta que no es así, es un caso complicado pero a la vez bonito, y lleno de información que poder analizar.

En añadido me ha impresionado porque la paciente está realmente grave, no parece que vaya a mejorar, sinceramente no se que nivel de lesión neurológica presenta o si realmente no presenta ninguna lesión , porque  el hecho de que no esté despierta y no tenga datos de un TAC me dificulta analizar la situación, teniendo que basarme principamente en datos de exploración de neurológica como reflejos pupilares,Glasgow... por eso me gustaría saber si estamos ante un caso que tiene cura, o si realmente debido a su estado nos encontramos con un caso de numerosos órganos dañados por la falta de oxigenación de tejidos que tuvieron  previo al ingreso, y tras el shock séptico.

Como ya he dicho su estado de salud es comprometido, cada día nos alertan de algo que no va bien, como diuresis que necesitan de hemofiltro para depuración extrarrenal, tensiones que no mejoran a pesar de perfusión de noradrenalina etc, lo que realmente alarma , y hace que tengamos que aprender a adaptarnos ante los imprevistos, saber actuar ante tales situaciones de urgencia, y  ser conscientes de que la dinámica en la unidad puede variar de un momento a otro, provocando la desestabilización del paciente, precisando de unos cuidados de urgencia.

Desde otra perspectiva no se como se siente la paciente, ya que se encuentra con elevada sedoanalgesiada, parece dormida y bajo efecto de hipnótico,sin puede comunicarse, por eso me planteo ¿Realmente la paciente se siente a gusto? ¿Tiene conciencia para enterarse de lo que pasa a su alrededor y en su cuerpo?

Yo creo que no es consciente del mundo de su alrededor, ya que presenta un Ramsay de 6, lo que dificulta esa interacción con el exterior, impidiendo su comunicación , expresión etc, por eso un tema  importante  a tener en cuenta es que debemos de prestar ese confort que precisa todo paciente aunque no sepamos a ciencia cierta que es lo que necesita, lo que hace que en estos casos los enfermeros tengamos que fiarnos de la información que transmiten las máquinas, más que de otra cosa como sería la información transmitida por el propio paciente ( que si se hace en otros casos en los que es posible), aunque también pongamos en funcionamiento nuestro ojo clínico como enfermeros ( análisis y observación de expresión del paciente y de signos y síntomas), y la aplicación de cuidados teniendo en cuenta el mayor confort que podemos ofrecerle.

El hecho que presente bajo nivel de consciencia impide que los enfermeros podamos averiguar si la paciente demanda algún cuidado o tiene alguna necesidad que queda descubierta, provocando que no podamos suplir todas sus necesidades o problemas, aunque se que en estos casos debido a su estado de gravedad es prioritario atender aquello que pone en riesgo su vida, y más adelante tener en mente ese concepto de cuidados de confort  físico, emocional y/ o psicológico , y encargarnos de este tema.

Este hecho  de no saber si el paciente necesita algo, puede ser agobiante para la familia y para el propio profesional sanitario, planteandonos dudas de si realmente estas supliendo todas sus necesidades, o si hay algún pequeño detalle que olvidas, lo que hace que entremos en un "mar de dudas".

Otra cuestión que se me plantea con este caso es ¿A qué fue debida esa pérdida de conciencia y desaturación que produjo su ingreso a UCi? ¿Saben realmente la causa? No se si habrán conseguido dar respuesta a esa cuestión, las razones que se me courren son:  posible  reacción vasovagal, o porque el shock séptico derivado de la infección de orina  se ha traducido en pérdida de conciencia por pérdida de riego cerebral tras vasodilatación debido al deterioro de la microcirculación en el shock distributivo.

Como reflexiones de sus datos analizados se me plantean las siguientes cuestiones ¿Está correctamente sedoanalgesiada? ¿Presenta  una PIA y PVC  correcta ? ¿ El shock séptico es común en los pacientes de UCi?

Esta mujer presenta un Bis de 27 por tanto presenta una elevada sedonalgesia que muestra hipnosis con ondas  de gran amplitud baja frecuencia, puede parecer exagerada, aunque si analizamos el caso es la única manera de mantener a la paciente conectada a ventilación mecánica de tal forma que no luche con el respirador, ya que los valores que se han prefijados en la máquina son extremos porque la mujer se desatura con facilidad. Por tanto esta cifra es demasiado elevada  según la literatura, ya que una sedación correcta  ronda un BIS de 60, pero como habeis podido observar ciertas situaciones  precisan de Bis más bajos como  ha sido en este te caso.

La PVC es elevada, tal vez influya la PEEP, y el shock séptico que produce esa vasodiltación que impide oxigenar correctamente los tejidos, y el corazón deba realizar mayor esfuerzo para aumentar la precarga y oxigenar los tejidos, lo que puede ser indicativo de disfunción cardiaca para impulsar la volemia, además esto se refleja en que presenta un bajo gasto cardiaco.

La frialdad de miembros creo que es debida a la vasoconstricción  periférica que provoca la noradrenalina para oxigenar los órganos principales (como  cerebro y corazón).

 La PIA que presenta es de 11mmHg, por tanto está aumentada, ya que el valorar normal oscila entre 0-5,  siendo el valor normal 0 mmHg, tal vez esté aumentada por la PEEP del ventilador, o realmente haya un verdadero aumento de la PIA, por tanto habrá que vigilar.

En añadido  por SNG  conectada a bolsa  presenta restos biliosos, tal vez signifique que hay un deterioro de tracto digestivo, de ahí que necesite evacuar esos restos que podrían provocarle una broncoaspiración.

Las diuresis se encuentran mantenidas con la perfusión de seguril, por tanto no está reteniendo líquidos, a pesar de la cantidad de medicación y superoterapia administrada.

Finalmente quería reflejar que últimamente observo en la unidad numerosos casos de neumonía tras la colocación de intubación endotraqueal como ha ocurrido en esta mujer, por eso yo me planteo ¿No habrá algún microorganismo multiresistente que esté siendo el causante de tales neumonías en la unidad? Ya se que la complicación de neumonía es muy frecuente en UCI según las investigaciones como ya reflejé en mi diario y que es difícil de prevenirla porque no se sabe bien cual es la causa,  aunque  en la gran mayoría sea asociada a ventilación mecánica, pero yo aquí me refiero de que tal vez haya un vector de transmisión común que está presente en la unidad y que todos comparten , y el único vector que mantienen todos en común que se me ocurre es la pala de intubación, tal vez me esté equivocando, y solo sean insinuaciones, pero yo creo que se debería de vigilar este instrumento, porque a lo mejor no se está esterilizando bien el material, o realmente es resistente a la  esterilización, limpieza y desinfección.

Shock séptico: es una complicación de la sepsis,  estado de hipotensión  a pesar de administración de fluidoterapia adecuada con alteración de la perfusión de los tejidos, siendo una de las principales causas de muerte en UCI.

En una revisión de estudios de cohorte de los síndromes sépticos, un 33% de los pacientes hospitalizados de planta presentan un SRIS, mientras que en las UCI lo presenta más del 50% de los pacientes, y más aún si la UCI es quirúrgica, la prevalencia se hace superior a un 80%. Así, de los pacientes con este SRIS, un tercio evolucionará a sepsis, lo que explica en parte el porqué un 25% de los pacientes de UCI presenta sepsis, aunque sólo un 40% con hemocultivo positivo. A su vez, dentro del grupo de pacientes con sepsis en la UCI, más de un 50% evolucionan a sepsis grave, en tanto que esto sólo sucede en un 25% de los pacientes de planta. Así, finalmente podemos decir que la sepsis grave ocurre en el 2-3% de pacientes de planta y en un 10-15% o más de pacientes de UCI .

 

BIIBLIOGRAFÍA:

Carrasco Loza.R; Rodrigo salinas.R. Shock séptico y estrés oxidativo. Rev peruanas [Internet].2005 [Consulta el 28/11/2012]. CIMEL vol.10, no.2, p.53-63. ISSN 1680-8398. Disponible en: http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?pid=S1680-83982005000200007&script=sci_arttext