VENTILACIÓN MECÁNICA

Caso: Paciente de 87 años, que sube de la urgencia por episodios de insuficiencia respiratoria (inestabilidad del patrón respiratorio), que precisa de ventilación mecánica no invasiva, de tipo CPAP. Durante el ingreso, se prepara el material que puede precisar, que incluye: ambú, toma oxígeno conectado a humidificador, monitor de ventilación mecánica (Las variables son fijadas por el médico, y ejecutadas por la máquina), electrodos para monitorización hemodinámica y electrocardiograma, conexiones y CPAP. Se colocan todos los sistemas, a continuación el paciente comienza a agitarse, y a querer quitarse la mascarilla.

Reflexiones:

….Los comienzos de la VM se remontan a finales de los años 20 con el famoso "pulmón de hierro" con presión negativa, sin embargo la Epidemia de Poliomielitis en Dinamarca en 1952 marcó el comienzo de la ventilación mecánica (VM) con presión positiva….

 Lo que me suscita que la  incorporación de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas ha permitido ampliar el horizonte de la especialidad más allá de donde se podía uno imaginar.

Actualmente es común  la ventilación mecánica en los hospitales ya que permite aumentar la ventilación del paciente y reduce la mortalidad en aquellos pacientes que presentan insuficiencia respiratoria.

La alta incidencia y la gravedad de la insuficiencia respiratoria hacen que el personal sanitario (médicos , enfermeros…), debamos conocer los fundamentos del soporte ventilatorio, y ser específicamente formados en ella. Durante mi estancia en Uci he analizado que un factor fundamental que garantiza el éxito de esta técnica somos los profesionales de enfermería, ya que nos encargados de vigilar, controlar, prevenir y detectar posibles complicaciones derivadas de esta en el paciente.

Por lo que la ventilación mecánica precisará de unos cuidados de enfermería encaminados a conseguir la mayor comodidad física, psíquica al paciente y a evitar complicaciones, para conseguir la recuperación de la salud con las mínimas secuelas posibles. Lo que implicará de una vigilancia y monitorización continua del paciente ( si se quiere alcanzar el objetivo, que es la ventilación del paciente con las mínimas repercusiones), ofreciendo no solo una vida más prolongada sino una importante mejoría en la calidad de vida.

Opino que el sistema de monitorización de VM con valores de PEEP,Sat02, P02% , trigger es imprescindible para la seguridad del paciente, ya que facilitan el manejo del paciente, y nos ayuda a anticiparnos ante cualquier emergencia, de ahí la gran importancia de controlar todos los valores.

Como existen diversas alternativas de VM, creo que la elección de la ventilación mecánica dependerá del objetivo de su aplicación, la causa, el estado cardiovascular y patrón ventilatorio del enfermo.A pesar de la disparidad de los recursos disponibles, de la variedad de los equipos y de la diversidad de ámbitos donde se tratan los pacientes, las recomendaciones y el uso general de esta medida de soporte vital creo que son los mismos.

Como consecuencias en el paciente de la ventilación mecánica opino que la mascarilla facial de CPAP impedía la comunicación del paciente, pues limitaba su capacidad de expresarse por más que lo intentase,  limitaba su ingesta y expectoración de secreciones al no disponer de orificios para su evacuación, además de producirle claustrofobia, (quedó demostrado en los numerosos intentos de querer quitarse la mascarilla, con gestos de agitación y ansiedad), aunque como alumna de enfermería se que es más beneficiosa la mascarilla facial que la nasal al admitir mayores presiones  de oxígeno.

A esto se debe sumar la ansiedad que pudo provocarle el propio traslado a otra unidad (de urgencias a UCI)  al ser una situación desconocida que genera gran temor hacia lo que puede llegar a pasar, en la que además influye el ser valorado por múltiples profesionales sanitarios, que dan una visión al paciente de que se encuentra muy inestable, y la propia patología que le provoca una sensación de falta de aire.

En añadido opino que la VM podría haber supuesto una serie de desventajas en el paciente como distensión gástrica, sequedad de mucosas etc, aunque lo que si es cierto que en lo que se vió beneficiado el paciente al precisar de VM no invasiva era de que se reducía el riesgo de infecciones, de disfonía, y eliminaba  la presencia de dolor  y lesiones  de la faringe que suele dar el tubo endotraqueal.( VM invasiva).

Y no solo esto, sino que la ventilación de tipo parcial CPAP que le fue colocado, supuso una serie de ventajas para el paciente como eran la sincronización de los esfuerzos del paciente con la acción del respirador, redujo la necesidad de sedación, previno la atrofia por desuso de los músculos respiratorios, mejoró la tolerancia y facilitó la desconexión. Por lo que en general opino que la CPAP tenía más beneficios en el paciente que desventajas, ya que sirvió para mejorar su estado de salud. Lo que me hace reflexionar que tal vez unas horas de disconfort con la mascarilla no le hacen mal, sino al revés que es por su bien, para facilitar su mejoría. Y esto es de suma Importancia que se lo hagamos entender a los pacientes.

Como he reflexionado sobre la Ventilación mecánica, quisiera contar en que consiste:

 La ventilación mecánica (VM) se define "como aquel procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona, de forma que mejore la oxigenación e influya así mismo en la mecánica pulmonar (reduzca el trabajo respiratorio y mitigue la dinea). Se considera al ventilador como un generador de presión Positiva en la vía aérea que suple la fase activa del ciclo respiratorio". Hay 2 tipos de VM:

1.-VENTILACIÓN MECANICA INVASIVA : Se instaura una vía aérea artificial (tubo endotraqueal o cánula traqueal), lo que hace que su uso sea restringido a las situaciones graves, en las que es absolutamente necesaria. Las complicaciones potenciales derivadas de la utiliza­ción de esta técnica son neumonías, barotrauma, lesiones en la mucosa de la vía aérea alta, edemas, etc. y

2.-VENTILACION NO INVASIVA: Permite aumentar la ventilación alveolar sin tener que colocar una vía aérea artificial, pero si mediante de mascarilla nasal o mascarilla facial (admite mayores presiones que la nasal, pero impide la comunicación del paciente, limita la ingesta y la expectoración y pueden producir claustrofobia).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA al paciente con VM:

• Colocar al paciente en posición de decúbito supino, incorporado por enci­ma de 45º para facilitarle el trabajo respiratorio, dis­minuir el riesgo de aspiración y conseguir mayor volumen corriente.
• Hidratar las mucosas.
• Monitorizar las constantes vitales: presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de O2, ECG, etc.
• Controlar signos y síntomas de dificultad respira­toria (cianosis distal, disminución de nivel de conciencia, valores anormales de constantes). Sobre todo hay que estar muy atentos en los mo­mentos de conexión y desconexión del sistema de ventilación, ya sean voluntarios (alimenta­ción, hidratación, eliminación de secreciones, etc.) o involuntarios.
• Valorar signos de distensión abdominal y avisar al médico en caso de que dicha distensión difi­culte el trabajo respiratorio al elevar el diafragma y comprimir las bases pulmonares, para conside­rar la posibilidad de colocar sonda nasogástrica.
• Facilitar la eliminación de secreciones.
• Evitar las úlceras por presión: vigilando las zonas de mayor fricción y presión por el arnés o por la masca­rilla.
• Lubricar los ojos con solución salina isotónica estéril o lágrimas artificiales para prevenir conjuntivitis, úlceras ocula­res o una incómoda sequedad ocular, debido a las fugas del flujo aéreo.
• Vigilar y controlar las alarmas que aparezcan en el respirador y corregir su causa.
• Verificar la presión del neumotaponamiento (el máximo será 25 cmH2O).

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA VM

-Lesiones dérmicas faciales y necrosis en el puente nasal: debidas a la presión continua que ejercen la mascarilla y el arnés dando lugar a una hipoxia tisular de las zonas presionadas y a la aparición de úlceras

-Distensión gástrica: provocada por la acumulación de aire en el estómago

-Aspiración.

-Conjuntivitis: provocada por las fugas del flujo de aire

-Intolerancia a la mascara: el paciente puede mani­festar cuadros de agitación, inquietud y nerviosismo causados por la sensación de claustrofobia, aumentados por el estado de an­siedad que provoca la dificultad respiratoria percibi­da por el paciente.

- Atelectasias y neumonía: las secreciones se acumu­lan por la dificultad de expulsión y la sequedad que produce el flujo aéreo del ventilador, que favorece, además, su retención en los alveolos y bronquíolos.

-Sequedad de mucosa buconasal: el flujo continuo de aire necesario para conseguir las presiones tera­péuticas reseca las mucosas, pudiendo provocar irri­tación y dolor, además de un mayor riesgo de infec­ciones de flora bacteriana oportunista.

Para finalizar quería  reflejar un cuadro con las ventajs y desventajas que tiene la VM no invasiva respecto la invasiva

 

Tipos de VM:

1. Técnicas de soporte ventilatorio Total (SVT): El respirador realiza todo el trabajo para mantener una ventilación alveolar efectiva. Tipos:
• Ventilación mecánica controlada o IPPV.
• Ventilación mecánica asistida-controlada (VMa/c).
• Ventilación mecánica con relación I:E invertida (IRV).
• Ventilación mecánica diferencial o pulmonar independiente (ILV).

2. Técnicas de soporte ventilatorio Parcial (SVP): Tanto el paciente como el respirador colaboran para contribuir a la ventilación alveolar efectiva. Tipos.

• Presión asistida o de soporte: ASB.
• Ventilación sincronizada mandatoria intermitente o SIMV.
• Ventilación con dos niveles de presión: BIPAP.
• Presión continúa en la vía aérea: CPAP.
• Volumen minuto mandatario: MMV