Broncoaspiración

Paciente de edad avanzada, con antecedentes de demencia moderada, que en las últimas semanas se encuentra más desorientado, con lenguaje incomprensible, con dx de infección respiratoria con abundantes secreciones y bajas saturaciones a pesar de mascarilla de alto flujo al 40%, observo disminuida capacidad para deglutir alimentos (disfagia), que  sugiere de posible broncoaspiración si no se actúa.En añadido ese riesgo de broncoaspiración está aumentado por dificultad de expectoración por las abundantes secreciones espesas que presenta el paciente.

A pesar que la gran mayoría  de profesionales piensan que se iba a bronsocaspirar , no se coloca SNG , hasta que transcurridos 2 días el paciente se broncoaspira al darle la medicación,encontrándome al paciente desaturado (< 80%), con dificultad para respirar, tos y ligera cianosis periférica precisando de colocación de guedel y de aspiración de contenido. Finalmente se coloca SNG a bolsa , para evacuar contenido.

Cuestiones:

¿Y yo me planteo porque no se ha actuado antes? ¿Por qué no se ha prevenido en este caso? ¿Por qué hemos llegado a este punto? ¿Qué sintió el paciente en ese momento?

¿Ha tenido consecuencias como neumonía broncoaspirativa?

Reflexiones:

No entiendo porqué no se actuó con antelación, si sabemos que una prioridad que tiene el campo de la enfermería es evitar posibles complicaciones como la broncoaspiración, manteniendo las vías aéreas permeables, y más en un paciente con alteración cognitiva( demencia) y del aparato respiratorio, lo que aumenta el riesgo de forma considerada.

Sinceramente no se si la broncoaspiración habrá tenido consecuencias, ya que el paciente ya presentaba una infección respiratoria previa, pero de lo que si estoy segura es que, esto ha repercutido en su calidad de vida intrahospitalaria.

Por eso creo importante que a partir de ahora valoremos el contenido intestinal, coloquemos al paciente en 30º cada vez que se le administre cualquier tipo de alimentación, extremar medidas de seguridad, mantener las vías aéreas permeables realizando las aspiraciones que sean convenientes, tratar con rapidez las náuseas, sin olvidarnos de realizar la limpieza de la cavidad bucal de forma frecuente para evitar la colonización de la orofaringe y su inoculación a las vías aéreas.

En añadido creo importante elaborar un plan de cuidados estandarizado para actuar ante tales situaciones, para que las enfermeras tengan todos los conocimientos para actuar

Creo importante abordar este tema ya que es una situación que puede llevar a al muerte del paciente, si no ponemos en práctica medidas de prevención.

El paciente tuve que ver su vida pasar, porque sinceramente opino que son segundos muy traumaitocos, por pensar que te ahogas, te falta el aire, sin poder evitarlo. Aunque tuviese demencia era consciente de su situación y no por ello debemos de privarle de tratarle con unos cuidados de calidad.

Broncoaspiracion:  Consiste en la aspiración accidental de líquidos o alimentos por las vías respiratorias

No había contraindicaciones para la colocación de SNG, ya que el paciente no presenta rotura de base de cráneo, ni tabique desviado , ni cualquier otro problema que difucultase su colocación. Por eso una vez que recibimos "el susto" se le fue colocada un SNG a bolsa para evacuar contenido gástrico, pero desde mi punto de vista esta actuación se debería haber llevado a cabo de forma precoz, y no tener que resolver las complicaciones que se podrían haber evitado.

Actualmente se encuentran  analizando si realizar una traqueotomía al paciente, pero yo me pregunto ¿ Para qué?, si podemos prevenirlo con SNG, no encuentro razones para  realizar una traqueotomía,  debido a que desde mi punto de vista no se deben de realizar técnicas invasivas en los casos que no están indicados, ya que se compromete más la vida del paciente, por tanto sinceramente no encuentro motivos para su realización.

Sin embargo la verdadera razón por la que se está analizando la elaboración de esa técnica, es porque el paciente no expulsa de forma eficaz las abundantes secrecciones espesas y purulentas que presenta, que aumentan el riesgo de  producirse una 2º broncoaspiración. ¿Vosotros que pensais  se debería actuar de esta forma realizando una traqueotomía? ¿ O lo resolveríais de otro modo?.

Yo no lo resolvería de esta forma porque aunque se que así se evita la broncoaspiración , opino que así estas alterando su nivel de vida normal,su imagen corporal, produciendo grandes trastornos emocionales en la persona y en la familia, ya que desde mi punto de vista la realización de una traquetomía es una situación impactante  en la familia, aunque nosotros como profesionales sanitarios lo veamos como una técnica normal que se realiza la mayoría de días, hay que ser conscientes que para el resto de la población no deja de ser una "perforación de la piel ", y pueden sentirse que si el paciente posee está técnica es porque se encuentra mucho peor, que no tiene porque ser, pero siempre queda esa preocupación por parte del familiar.

Hoy he visto que el paciente presenta mayor deterioro cognitivo, pronunciando palabras incomprensibles, con signos de malestar general, ojos más decaidos y abundantes secrecciones que han requerido de 4 aspiraciones por boca, y la familia comenta que le notan peor, que el no era así en el domicilio. Y yo me planteo realmente está empeorando su estado de salud tras la broncoaspiración , y  en añadido el estar hospitalizado le está demenciando más por encontrarse desorientado y bajo anímicamente?

Yo creo que sí, porque yo como alumna lo he notado, he visto ese decaimiento progresivo que la familia ha observado,  por ello  confio en sus palabras , ya que es es la familia  la que realmente conoce 100 % al paciente,  dandose cuenta cuando algo no va bien, aunque no sean médicos.Por eso creo importante tener en cuenta la opinión y apreciaciones que realiza la familia, porque pueden ofrecernos información realmente  importante, beneficiosa y verídica.

De forma específica opino que esa hospitalización  prolongada está provocando que el paciente aumente ese deterioro cognitivo previo que tenía,  quizás por no poder realizar sus actividades y hábitos, tener que estar días tras día en una Uci y no poder tener  la presencia y contacto cercano de su familia como presentaba en su domicilio.

Por otro lado opino que esa broncoaspiración y ácumulo de secrecciones está progresando a una Neumonía  broncoaspirativa , que se manifiesta con abundantes secrecciones y bajas saturaciones,  como consecuencia de la presencia de inflamación en el parénquima pulmonar tras la inhalación de material orofaringeo.

Paciente con hongos

Mujer de 78 años, con traqueotomía con  FA, con tratamiento profiláctico bactobam y otros antibióticos para marcapasos transitorio tras 2 semanas de espera.

-Cuando llego a la unidad para comenzar mi turno de trabajo, encuentro a la señora arrancándose todo el cuerpo, retirándose los cables y oxígeno sin darse cuenta por el exceso de prurito que tiene por el cuerpo.

-Realizando el aseo observo colonización de hongos en zona vaginal, que se ha debido de diseminar por todo el cuerpo, ya que le pica mucho el brazo izquierdo , la zona  donde presenta la traqueotomía y la zona vaginal. Se comenta a doctor , quien pide exudado vaginal y cutáneo junto la administración de crema que calme prurito y elimine hongos.

Reflexiones

Yo creo que la infección vaginal ha sido debida al continuo tratamiento con antibióticos que ha alterado su flora vaginal, y el hecho de provocarle prurito intenso ha hecho que la mujer no pudiera evitar diseminarse los hongos por todo el cuerpo. Opino que se debería de haber actuado antes, porque esta situación es previsible, y como ya diré más adelante de gran  incidencia en las unidades de UCI.

Esta situación puede haberse visto acentuada por la estancia prolongada en UCi, y el aumento de riesgo de contagio entre pacientes, o llevada a cabo por el propio contagio por las manos del profesional sanitario. A esto hay que sumarle su capacidad inmunológica  que está disminuida por las propias patologías que presenta la mujer.

Ahora deberemos de seguir un control rutinario de la mujer, para evitar que el contagio se extienda más, protegiendo a la propia paciente, y al resto de pacientes y profesional sanitario. Aunque  soy consciente que ha podido haber gente que no había tenido conciencia de que presentaba  hongos previamente, y la ha tocado favoreciendo la expansión por el contacto, y portar el hongo a otras zonas, dificultando así el control del microorganismo.

Por eso me planteo ¿Sirve que actuemos ahora que nos hemos dado cuenta para proteger al resto del personal? ¿O siendo hongos no se toman medidas? ¿Sirve en gran longitud  estas medidas o solo para frenar que vaya a más? Los hongos son microorganismo que no se ven a simple vista, por eso ¿cómo sabemos que no están extendidos por toda la unidad?

Sin duda yo creo que debemos de proteger al resto de pacientes, pero en este caso aplicando las medidas generales de protección que se realiza en todo paciente , aunque manteniendo mayor precaución, como son: el lavado de manos, uso de guantes, desinfección de material, y uso de asepsia.

En añadido creo que la señora presentaba gran incomodad y dolor por presentar prurito intenso generalizado, además debemos de ser conscientes que ha tenido que ser una situación que ha generado en la paciente gran  malestar y pudor, por ser temas que a veces son considerados tabú ( por relacionarse con la zona íntima de la mujer). Y esto quedó reflejado en que la mujer presentaba mayor agitación que en días previos, y no quería que nadie la tocase.

Por eso debemos de favorecer el bienestar de estos pacientes, realizando aquellos cuidados que sabemos que le van a aliviar, ya que debemos de darnos cuenta que no es nada normal que los pacientes tengan que estar sufriendo una colonización de hongos , después de haber tenido que luchar por su propia patología que hizo ingresarles en UCi ,  de ahí que debamos de reducir las infecciones dentro del ámbito sanitario,  lo cual es un reto profesional y de la sanidad mundial, pero además un reto como enfermera para conseguir la comodidad, seguridad y satisfacción del paciente.

Por eso creo indicado controlar aquellos pacientes que tienen más riesgos de sufrir colonización por hongos, como es en este caso con tratamiento prolongado a antibioterapia.

Creo que es importante tenerlo en cuenta para evitar la transmisión de hongos entre los distintos paciente,  entre el propio profesional sanitario, y para evitar  su diseminación por el resto de la unidad, o incluso por su propio  ámbito social que puede afectar a su familia y entorno. Por eso es imprescindible que realicemos las medidas correcta asepsia

Todavía no se que microorganismo es el que ha colonizado el cuerpo de la mujer, sin embargo se me ocurre que seguramente sea la candida ya que hay estudios que verifican que El hongo Candida albicans es el microorganismo más frecuentemente implicado (75% de las muestras positivas) en focos de colonización, como orina, secreciones bronquiales y tracto digestivo.

Y según otro estudio el 15,9% de los pacientes ingresados en UCI presenta hongos, que se clasificaron como causa de infecciones en el 7,7% de los casos. Por eso debemos de prestar gran precaución ante la presencia de estos microorganismos.

Los factores de riesgo de infección fúngica  que creo que más pueden ocasionar hongos, según información analizada son: la utilización de antibióticos previos, el empleo de ventilación mecánica, la cirugía urgente, la presencia de neoplasia, la utilización de corticoides y el grado de gravedad.

Las infecciones fúngicas no sólo están aumentando, sino que desbordan ya el ámbito hospitalario y empiezan a plantear un serio problema de salud pública, sobre el que autoridades y personal sanitario deberán permanecer alerta, de ahí que crea importante y necesario que controlemos todas esas medidas que pueden suponer un aumento de microorganismos oportunistas en la UCI.

Según revela el proyecto EPCAN o Estudio epidemiológico de la colonización/infección por hongos en pacientes críticos ingresados en UCI, desarrollado por más de 200 especialistas del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (GTEI) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias (SEMICYUC), pertenecientes a 73 hospitales de toda España.

….La mitad de los pacientes ingresados durante más de siete días en unidades de cuidados intensivos (UCI) presenta un alto grado de colonización por hongos, lo que incrementa notablemente el riesgo de infección fúngica,…..

Por eso creo conveniente, en estos momentos, investigar la situación de las infecciones y/o colonizaciones por estos microorganismos en pacientes críticos ingresados en una  UCI.

He observado que no existen datos de referencia en la bibliografía respecto al aislamiento de hongos en pacientes críticos, ya que la mayor parte de los estudios epidemiológicos sólo registran los microorganismos causantes de infecciones.

Dos estudios realizados en 64 hospitales españoles y con casi 1.500 pacientes cifraron en el 15% el porcentaje de enfermos colonizados o infectados por hongos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y en el 8,5% en las unidades de hematología y trasplante.

 Para más información consultar estas 3 páginas, 2 de los cuales son artículos.

http://elpais.com/diario/2001/06/12/salud/992296804_850215.html

http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=648489

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/2/2v121n04a13049416pdf001.pdf

FIBROBRONCOSCOPIA

Varón de 65 años  que ingresa en UCI por insuficiencia respiratoria,  con saturaciones justas al 83% , que precisa de ventilación mecánica no invasiva tipo CPAC, durante toda la mañana la mantiene puesta, y realiza 2 vómitos abundantes biliosos, precisando de primperan.  A última hora del turno se decide realizar fibrobronscoscopia. 14: 25 h.

-Durante la técnica en la habitación nos encontramos 1 otorrino, 3 auxiliares de enfermería, 2 enfermeras, 1 médico  y 2 alumnas de enfermería, 1 alumna de auxiliar y 2 residentes de enfermería, resumiendo 13 personas en la habitación.

-Para la siguiente técnica  el médico informa al paciente, pero le indica que no va a sedarle, aún sabiendo que es una técnica molesta, y hay riesgo de broncoaspiración y de posible intubación. Durante toda la técnica el médico reside al lado del paciente, sin perderle de vista , agarrándo su mano y diciéndole palabras tranquilizadoras.

- Antes de comenzar se le administra anestésico local tipo lidocaina en ambas fosas nasales, y lidocaina en aerosol en mucosa oral (por si necesitan introducir fibroboncospio por cavidad bucal.)

-Auxiliar de enfermería conecta el fibrobroncocopio a sistema de aspiración.(para BAS)

-Durante la técnica la otorrino introduce el dispositivo por la nariz, intentado progresar el tubo de fibrobroncoscopio , a la vez que lo introduce inyecta suero fisiológico porque comenta que no le progresa el aparato y que así moviliza secreciones.

-Durante todo este proceso el paciente sufre, se queja de dolor, manifestando muecas de molestias.

-No se consigue progresar endoscopio, por lo que se para  unos minutos. En ese momento el paciente comienza a expulsar abundantemente sangre por la boca “hemática pura”, precisando de 2 bateas  para que la expulse. A los 4 minutos se intenta canalizar el tubo fibroscopio por la otra fosa nasal, consiguiendo  llegar a los bronquios.

-Mientas tanto la otorrino aspira para BAS contenido hemático (suero + sangre), por posible lesión de vías aéreas relacionado con el aparato por ser de grosor elevado.

-El paciente tiene conectado el saturímetro de oxígeno en índice de mano derecha, pero no marca buena curva, ya que el médico le está cogiendo de la mano para que sufra menos, pero este hecho imposibilita que el monitor capte la saturación , por interferencia. La enfermera se lo comunica, y esté comenta ¡que le da igual, que el sabrá que esta mal cuando los labios se le pongan azules, mientras tanto no pasa nada, que el quiere que se haga la técnica!. La otorrino al oírlo, comenta que ella quiere ver la saturación como la enfermera. Se ponen en juego opiniones y se cuestiona quien tiene razón.

-Tiempo transcurrido de la técnica  45 minutos.

-Objetivo de la técnica: Explorar el estado de las vías aéreas, y la extracción de  muestras de secreciones.

-Resultado: vías aéreas en perfecto estado.

Se me plantean cuestiones ¿Porqué no se ha querido sedar al paciente durante la técnica? ¿Se tiene miedo a los sedantes? ¿La lidocaina ha sido suficiente? ¿El paciente ha sufrido? ¿ Qué habrá sentido tras la realización de la técnica? ¿ Poqué el médico no quería controlar su saturación? ¿ Estaba el médico realmente tranquilizandole? ¿ Es la fibrobrocoscopia la única técnica para valorar el estado de las vias aéreas?

Reflexión

Yo creo que la técnica fue demasiado traumática para el paciente y se debería de haber suministrado un sedante, aunque hubiera sido en pequeña cantidad (ejemplo propofol), ya que es una técnica que puede lesionar las vías aéreas, provocando gran dolor en el paciente, y en este caso se utilizó demasiando tiempo en la realización de la técnica lo que generó mayor tiempo de malestar. Como alumna me agobiaba ver como el paciente lo estaba pasando de mal, sin poder hacer nada. No hice nada porque ya había muchos profesionales sanitarios en el box, lo que hubiera supuesto una obstaculización en su trabajo, aunque si  daba ánimos al paciente para que se relajase. 

Se que una fibrobosconpia ambulatoria suele durar 30 minutos o incluso una hora, sin embargo opino que ya 45 minutos me parece demasiado tiempo, porque lesionas con mayor facilidad las vías aéreas, produciendo gran molestia en el paciente.

Por otra parte opino que  aunque el médico hizo mal en no administrarle sedante, me alivia saber que por lo menos estaba a su lado, dándole ánimos y apoyo, ofreciéndole gran preocupación , ya que estos son sentimientos que el paciente percibe y realmente genera gran tranquilidad en esos momentos de ansiedad en el paciente, aunque no comparto la idea de que no vigilase la saturación, ya que no debemos de olvidar que es un paciente con enfermedad respiratoria, que producía bajas saturaciones, precisando de CPAP, y estábamos realizando una técnica que podía producir una disminución de oxígeno en sangre en añadido, porque el propio fibroscopio puede obstruir el flujo aéreo  en las vías  respiratorias, o puede movilizar las secreciones obstruyendo más las vías aéreas.

Además opino que los signos de cianosis  que comentaba el médico son tardíos, por eso creo más indicado vigilar al paciente con antelación con pulsioximetria, que tener que responder hacia estadios avanzados de la hipoxia de tejidos.

Por eso respecto de quien tenía razón sobre lo de ver la saturación de oxígeno opino que fue la enfermera y otorrrino, con esto no quiero contradecir la opinión del médico, pero pienso que a veces no se hacen las cosas como se deberían, y por mucho que el médico haya dicho <<¡ ponle o hazle tal cosa! >>, se debe tener juicio propio y saber si  eso que dice es correcto o no.

El hecho de verle expulsar sangre me pareció llamativo, no creía que íbamos a llegar a este ese punto, quizás fue debido a la cantidad de tiempo que fue invertido en visualizar las vías aéreas, que provocaron de gran lesión por el roce continuo del fibroscopio. Por eso me planteo que quizás hubiera sido más indicado haber parado la técnica, y haberla demorado para otra vez, ya que se estaba generando gran dolor el paciente, y nunca debemos de olvidarnos de que es una persona, que sufre, y que si podemos ahorrarle sufrimiento, debemos de hacerlo.

Por eso opino que se podrían haber ahorrado tanto sufrimiento al paciente llevando a cabo otras técnicas, que aunque ofrecen menos información, aportan datos importantes como son  la radiografía y el TAC

Creo que esta técnica era necesaria, ya que me va a permitir descartar posibles atelectasias en el paciente, infección, lesión, al poder observar directamente la garganta, cuerdas vocales y vías respiratorias principales para identificar cualquier problema., pero opino que debería haberse llevado  en otras condiciones, como las nombras anteriormente (sedación y en menor tiempo)

Considero la técnica segura, hasta un cierto límite ya que creo que puede provocar hemorragias como en el paciente, además diminuye la cantidad de oxígeno en sangre porque el fibroscopio puede obstruir el flujo aéreo  en las vías  respiratorias, o puede obstruir las vías al haber movilizado las secreciones, como ya comenté,además creo que hay riesgo de infección como procedimiento invasivo que es.

Me he quedado con ganas de saber como se ha sentido el paciente tras la técnica, y que síntomas ha sufrido,  y que pensaba él al respecto, para reflexionar más sobre que debemos de hacer en estos casos, teniendo en cuenta la opinión del paciente.

 Como me tuve que ir a casa porque mi turno había acabado, mañana regresaré, porque quisiera saber si ha presentado algún síntoma derivado de la técnica como dolor de garganta, ronquera,tos, o mialgias , (que suele ser síntomas que aparecen tras la técnica) o si lo ha asociado a una experiencia negativa derivada de la unidad.

Yo creo que la técnica  fue mal tolerada por el paciente ya que presentaba tos, dolor, disnea, sangre ...lo que produjo una mayor dificultad en la exploración, provocando menor rendimiento diagnostico. Esto creo que ha sido debido a que el paciente ya presentaba una ansiedad previa antes de firmar el consentimiento informado de la técnica, tal vez porque en este papel se detalla información de posibles complicaciones, que siempre crea miedos en el paciente, pero a esto se suma cuando el paciente ve el fibrocopio que se le introduce por la nariz,  largo y ancho, añadida a la angustia que produce la propia enfermedad y la incertidumbre del resultado de la prueba.

Son varios los estudios que investigan la tolerancia y satisfacción que percibe el paciente que se le hace una fibrobroncoscopia con diferentes fármacos sedantes, que han demostrado que los pacientes que la toleran mejor son los que se les administra sedación, de ahí que haya opinado que se debería de haber suministrado sedantes.

Para la sedación durante esta técnica se utilizan distintos grupos de fármacos como las benzodiacepinas, el propofol y los opiaceos. De entre todos ellos, el midazolam y el propofol son los más utilizados.

-El midazolam combina un comienzo de acción rápido con la amnesia anterógrada, su duración es de 20 a 30 minutos y no desaparece totalmente hasta los 60 minutos tras su administración.

- El propofol produce efecto hipnótico suave, de acción rápida y de corta duración con un despertar rápido y sin efectos residuales, lo que lo hace ideal para procedimientos cortos o ambulatorios, pero produce hipotensión.

Debemos tener en cuenta que el grado de sedación que debe alcanzarse para la técnica es importante ya que un nivel insuficiente de sedación no disminuirá las molestias del paciente. El ajuste de las dosis de fármaco para lograr una sedación adecuada se complica por la necesidad de individualizarla en cada paciente e incluso durante el transcurso de la exploración

Opino que la cantidad de suero administrada fue excesiva, ya que creo que con 10cc hubieran sido suficientes, para obtener la prueba de BAS, ya que la elevada cantidad de suero en vías áreas no era necesario, porque el paciente no presentaba secreciones, y creo que es perjudicial ya que aumenta el riesgo de disminución de saturación de oxígeno.

Finalmente opino que éramos demasiadas personas en la habitación, aunque se que todos teníamos curiosidad en verlo, ya que pocas veces se presenta la posibilidad de ver técnicas como esa, y todos queríamos aprender, sin embargo creo que esto producía en el paciente mayor tensión y malestar, ya que no debemos de olvidar que se estaba poniendo en juego su falta de intimidad.

Según he investigado la fibrobroncoscopia en pacientes con VM en UCI con sospecha de neumonía nosocomial reduce la mortalidad precoz y la morbilidad respecto a un manejo empírico estándar con cultivos de aspirado traqueal.

Fibrobroncoscopia: Es el método de exploración e inspección directa de la laringe y el arbol traqueobronquial con un tubo largo, delgado y flexible de fibra de vidrio cómo medio óptico , llamado fibrobroncoscopio.