FIBROBRONCOSCOPIA

Varón de 65 años  que ingresa en UCI por insuficiencia respiratoria,  con saturaciones justas al 83% , que precisa de ventilación mecánica no invasiva tipo CPAC, durante toda la mañana la mantiene puesta, y realiza 2 vómitos abundantes biliosos, precisando de primperan.  A última hora del turno se decide realizar fibrobronscoscopia. 14: 25 h.

-Durante la técnica en la habitación nos encontramos 1 otorrino, 3 auxiliares de enfermería, 2 enfermeras, 1 médico  y 2 alumnas de enfermería, 1 alumna de auxiliar y 2 residentes de enfermería, resumiendo 13 personas en la habitación.

-Para la siguiente técnica  el médico informa al paciente, pero le indica que no va a sedarle, aún sabiendo que es una técnica molesta, y hay riesgo de broncoaspiración y de posible intubación. Durante toda la técnica el médico reside al lado del paciente, sin perderle de vista , agarrándo su mano y diciéndole palabras tranquilizadoras.

- Antes de comenzar se le administra anestésico local tipo lidocaina en ambas fosas nasales, y lidocaina en aerosol en mucosa oral (por si necesitan introducir fibroboncospio por cavidad bucal.)

-Auxiliar de enfermería conecta el fibrobroncocopio a sistema de aspiración.(para BAS)

-Durante la técnica la otorrino introduce el dispositivo por la nariz, intentado progresar el tubo de fibrobroncoscopio , a la vez que lo introduce inyecta suero fisiológico porque comenta que no le progresa el aparato y que así moviliza secreciones.

-Durante todo este proceso el paciente sufre, se queja de dolor, manifestando muecas de molestias.

-No se consigue progresar endoscopio, por lo que se para  unos minutos. En ese momento el paciente comienza a expulsar abundantemente sangre por la boca “hemática pura”, precisando de 2 bateas  para que la expulse. A los 4 minutos se intenta canalizar el tubo fibroscopio por la otra fosa nasal, consiguiendo  llegar a los bronquios.

-Mientas tanto la otorrino aspira para BAS contenido hemático (suero + sangre), por posible lesión de vías aéreas relacionado con el aparato por ser de grosor elevado.

-El paciente tiene conectado el saturímetro de oxígeno en índice de mano derecha, pero no marca buena curva, ya que el médico le está cogiendo de la mano para que sufra menos, pero este hecho imposibilita que el monitor capte la saturación , por interferencia. La enfermera se lo comunica, y esté comenta ¡que le da igual, que el sabrá que esta mal cuando los labios se le pongan azules, mientras tanto no pasa nada, que el quiere que se haga la técnica!. La otorrino al oírlo, comenta que ella quiere ver la saturación como la enfermera. Se ponen en juego opiniones y se cuestiona quien tiene razón.

-Tiempo transcurrido de la técnica  45 minutos.

-Objetivo de la técnica: Explorar el estado de las vías aéreas, y la extracción de  muestras de secreciones.

-Resultado: vías aéreas en perfecto estado.

Se me plantean cuestiones ¿Porqué no se ha querido sedar al paciente durante la técnica? ¿Se tiene miedo a los sedantes? ¿La lidocaina ha sido suficiente? ¿El paciente ha sufrido? ¿ Qué habrá sentido tras la realización de la técnica? ¿ Poqué el médico no quería controlar su saturación? ¿ Estaba el médico realmente tranquilizandole? ¿ Es la fibrobrocoscopia la única técnica para valorar el estado de las vias aéreas?

Reflexión

Yo creo que la técnica fue demasiado traumática para el paciente y se debería de haber suministrado un sedante, aunque hubiera sido en pequeña cantidad (ejemplo propofol), ya que es una técnica que puede lesionar las vías aéreas, provocando gran dolor en el paciente, y en este caso se utilizó demasiando tiempo en la realización de la técnica lo que generó mayor tiempo de malestar. Como alumna me agobiaba ver como el paciente lo estaba pasando de mal, sin poder hacer nada. No hice nada porque ya había muchos profesionales sanitarios en el box, lo que hubiera supuesto una obstaculización en su trabajo, aunque si  daba ánimos al paciente para que se relajase. 

Se que una fibrobosconpia ambulatoria suele durar 30 minutos o incluso una hora, sin embargo opino que ya 45 minutos me parece demasiado tiempo, porque lesionas con mayor facilidad las vías aéreas, produciendo gran molestia en el paciente.

Por otra parte opino que  aunque el médico hizo mal en no administrarle sedante, me alivia saber que por lo menos estaba a su lado, dándole ánimos y apoyo, ofreciéndole gran preocupación , ya que estos son sentimientos que el paciente percibe y realmente genera gran tranquilidad en esos momentos de ansiedad en el paciente, aunque no comparto la idea de que no vigilase la saturación, ya que no debemos de olvidar que es un paciente con enfermedad respiratoria, que producía bajas saturaciones, precisando de CPAP, y estábamos realizando una técnica que podía producir una disminución de oxígeno en sangre en añadido, porque el propio fibroscopio puede obstruir el flujo aéreo  en las vías  respiratorias, o puede movilizar las secreciones obstruyendo más las vías aéreas.

Además opino que los signos de cianosis  que comentaba el médico son tardíos, por eso creo más indicado vigilar al paciente con antelación con pulsioximetria, que tener que responder hacia estadios avanzados de la hipoxia de tejidos.

Por eso respecto de quien tenía razón sobre lo de ver la saturación de oxígeno opino que fue la enfermera y otorrrino, con esto no quiero contradecir la opinión del médico, pero pienso que a veces no se hacen las cosas como se deberían, y por mucho que el médico haya dicho <<¡ ponle o hazle tal cosa! >>, se debe tener juicio propio y saber si  eso que dice es correcto o no.

El hecho de verle expulsar sangre me pareció llamativo, no creía que íbamos a llegar a este ese punto, quizás fue debido a la cantidad de tiempo que fue invertido en visualizar las vías aéreas, que provocaron de gran lesión por el roce continuo del fibroscopio. Por eso me planteo que quizás hubiera sido más indicado haber parado la técnica, y haberla demorado para otra vez, ya que se estaba generando gran dolor el paciente, y nunca debemos de olvidarnos de que es una persona, que sufre, y que si podemos ahorrarle sufrimiento, debemos de hacerlo.

Por eso opino que se podrían haber ahorrado tanto sufrimiento al paciente llevando a cabo otras técnicas, que aunque ofrecen menos información, aportan datos importantes como son  la radiografía y el TAC

Creo que esta técnica era necesaria, ya que me va a permitir descartar posibles atelectasias en el paciente, infección, lesión, al poder observar directamente la garganta, cuerdas vocales y vías respiratorias principales para identificar cualquier problema., pero opino que debería haberse llevado  en otras condiciones, como las nombras anteriormente (sedación y en menor tiempo)

Considero la técnica segura, hasta un cierto límite ya que creo que puede provocar hemorragias como en el paciente, además diminuye la cantidad de oxígeno en sangre porque el fibroscopio puede obstruir el flujo aéreo  en las vías  respiratorias, o puede obstruir las vías al haber movilizado las secreciones, como ya comenté,además creo que hay riesgo de infección como procedimiento invasivo que es.

Me he quedado con ganas de saber como se ha sentido el paciente tras la técnica, y que síntomas ha sufrido,  y que pensaba él al respecto, para reflexionar más sobre que debemos de hacer en estos casos, teniendo en cuenta la opinión del paciente.

 Como me tuve que ir a casa porque mi turno había acabado, mañana regresaré, porque quisiera saber si ha presentado algún síntoma derivado de la técnica como dolor de garganta, ronquera,tos, o mialgias , (que suele ser síntomas que aparecen tras la técnica) o si lo ha asociado a una experiencia negativa derivada de la unidad.

Yo creo que la técnica  fue mal tolerada por el paciente ya que presentaba tos, dolor, disnea, sangre ...lo que produjo una mayor dificultad en la exploración, provocando menor rendimiento diagnostico. Esto creo que ha sido debido a que el paciente ya presentaba una ansiedad previa antes de firmar el consentimiento informado de la técnica, tal vez porque en este papel se detalla información de posibles complicaciones, que siempre crea miedos en el paciente, pero a esto se suma cuando el paciente ve el fibrocopio que se le introduce por la nariz,  largo y ancho, añadida a la angustia que produce la propia enfermedad y la incertidumbre del resultado de la prueba.

Son varios los estudios que investigan la tolerancia y satisfacción que percibe el paciente que se le hace una fibrobroncoscopia con diferentes fármacos sedantes, que han demostrado que los pacientes que la toleran mejor son los que se les administra sedación, de ahí que haya opinado que se debería de haber suministrado sedantes.

Para la sedación durante esta técnica se utilizan distintos grupos de fármacos como las benzodiacepinas, el propofol y los opiaceos. De entre todos ellos, el midazolam y el propofol son los más utilizados.

-El midazolam combina un comienzo de acción rápido con la amnesia anterógrada, su duración es de 20 a 30 minutos y no desaparece totalmente hasta los 60 minutos tras su administración.

- El propofol produce efecto hipnótico suave, de acción rápida y de corta duración con un despertar rápido y sin efectos residuales, lo que lo hace ideal para procedimientos cortos o ambulatorios, pero produce hipotensión.

Debemos tener en cuenta que el grado de sedación que debe alcanzarse para la técnica es importante ya que un nivel insuficiente de sedación no disminuirá las molestias del paciente. El ajuste de las dosis de fármaco para lograr una sedación adecuada se complica por la necesidad de individualizarla en cada paciente e incluso durante el transcurso de la exploración

Opino que la cantidad de suero administrada fue excesiva, ya que creo que con 10cc hubieran sido suficientes, para obtener la prueba de BAS, ya que la elevada cantidad de suero en vías áreas no era necesario, porque el paciente no presentaba secreciones, y creo que es perjudicial ya que aumenta el riesgo de disminución de saturación de oxígeno.

Finalmente opino que éramos demasiadas personas en la habitación, aunque se que todos teníamos curiosidad en verlo, ya que pocas veces se presenta la posibilidad de ver técnicas como esa, y todos queríamos aprender, sin embargo creo que esto producía en el paciente mayor tensión y malestar, ya que no debemos de olvidar que se estaba poniendo en juego su falta de intimidad.

Según he investigado la fibrobroncoscopia en pacientes con VM en UCI con sospecha de neumonía nosocomial reduce la mortalidad precoz y la morbilidad respecto a un manejo empírico estándar con cultivos de aspirado traqueal.

Fibrobroncoscopia: Es el método de exploración e inspección directa de la laringe y el arbol traqueobronquial con un tubo largo, delgado y flexible de fibra de vidrio cómo medio óptico , llamado fibrobroncoscopio.