Paciente de 75 años, con múltiples antecedentes dentro de los cuales se encuentran consumo excesivo de alcohol diario, HTA, demencia, episodios de epilepsia, infartos repetidos, insuficiencia cardiaca. No DM establecida pero en los últimos días ha presentado episodios de hiperglucemia precisando dosis de insulina.
Es ingresado en UCI por bloqueo atrioventricular con FC 35 lat/ min, para colocación de marcapasos definitivo. Actualmente el paciente presenta marcapasos transitorio, cuya FC ha sido modificada de 50 lat/ min, a 60 lat/ min, a 70 lat/ min.
-Neurológicamente consciente: presenta episodios de agitación, retirándose en repetidas ocasiones los electrodos y aparatos, precisando de repetidas dosis de haloperidol que le mantienen dormido durante la mayor parte del tiempo y la colocación de muñequeras.
-Durante la pequeña parte del tiempo que se encuentra despierto responde a órdenes sencillas, con palabras inapropiadas, apertura de ojos espontánea y retira al dolor. Glasgow 11.
-Poco colaborador.
-Respiración: Saturaciones justas al 90 % con gafas nasales a un 1.5lpm , que precisa de aumento del flujo a 3lpm, manteniendo saturaciones al 95 %. Fr: 25 resp/ min, expectora con secreciones purulentas.
- No come solo .Necesita ayuda del personal para alimentarse. Dieta blanda.
-Diuresis escasas, con abundantes sedimentos, que requieren de lavados vesicales.
- Deposiciones semiblandas, incluso alguna deposición líquida.
- No edemas, no UPP.
-Acompañado por la familia.
Reflexiones
Creo que se debería de investigar la causa de esa agitación, lo que puede facilitar una posible resolución mediante un abordaje verbal, y en el caso contrario disponer a la contención. Aunque creo que la causa es debido a la demencia.
La agitación psicomotriz se define como un estado de marcada excitación mental acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motora1 desde una mínima inquietud hasta movimientos descoordinados sin un fin determinado. Representan un grave problema para el propio paciente (autoagresión), para los familiares, personal sanitario y el entorno en general.
La agitación de los pacientes son situaciones a las que se ha enfrentado tradicionalmente el profesional sanitario en su praxis con métodos tan variados como controvertidos, por lo que se debe tener en cuenta el riesgo que suponen estos pacientes agitados en el personal sanitario. Sin confundir el paciente agitado del paciente violento .
Se que es un tema que se da mucho en la psiquitria, pero no debemos de olvidar que siempre podemos encontrarnos casos en cualquier planta de hospitalización médica. En mi caso me la he encontrado en la UCI en un paciente coronario tras presentar demencia, y me gustaría tener las herramientas necesarias para abordar este problema.
Creo que la primera pauta que debemos de hacer en todo paciente agitado debe ir orientado a la orden verbal, que en mi caso no fue exitosa, ya que el paciente presenta un grado de demencia moderado, y no entendía realmente el porqué debe permanecer quieto, conectado a la maquinaria tan compleja que presenta las unidades de UCI.
Sin embargo creo que una buena técnica habría sido intentar tranquilizarle con la familia, aunque no siempre es posible, ya que se agita en los momentos menos esperados ejemplo por la noche, por la mañana. Pero nunca debemos de privar al paciente de la posibilidad de permanecer quieto solo diciéndoselo, sin llegar a utilizar las contenciones mecánicas como muñequeras como primera elección, cosa que muchas veces no se lleva a cabo en la práctica. “Quizás porque no nos fiemos del paciente de que va a permanecer quieto”.
..En mi caso el paciente no paraba quieto en la cama , incluso quería como salir, por eso eran imprescindibles las barandillas, para prevenir también las caídas, que puede suponer una complicación grave para el paciente...
Otra técnica para tranquilizarle debe ser mostrando actitud tranquilizadora pero con firmeza, despistarle con objetos, o conversando con el.Lo más importante es evitar que esa actitud de agitación no vaya a más, pudiendo provocar lesiones en el propio paciente o demás personal.
La contención física creo que debe ser abordada en los últimos momentos, cuando las demás medidas han fallado, solo la tomaría de primera elección cuando supone una situación grave de tentativa contra la seguridad.
Se que en este caso se llevo a cabo las medidas de contención para favorecer el proceso terapéutico evitando cualquier comportamiento que pudiera haber retirado la sonda, y monitores de control hemodinámica.
No se que medida debe ser antes si tratamiento farmacológico o sujeción mecánica, solo se que las medidas de sujeción pueden suponer mayor agitación y ansiedad para el paciente.Para atender tales situaciones correctamente necesitamos de un entrenamiento ante la agitación y la ayuda de otros.
Además la contención mecánica es una medida estresante para el paciente, porque ve como no puede moverse, esta atado, sin saber en esos momentos porque razón, quizás se les pase por la cabeza que la demás gente está tentando contra él.
Sin olvidarnos que las sujeciones debemos de revisarlas con frecuencia , para garantizar que no provocan lesiones y se mantenga en cierto grado la comodidad del paciente, sin aparecer excoriaciones o se comprima la circulación del paciente( comprobar pulso).
Si la conteción mecánica no es útil se opta por el tratamiento farmacológico siendo de elección la vía intravenosa o intramuscular por su rápido efecto, como en mi paciente en el cual el tratamiento due el Haloperidol.
Sinceramente no entiendo porque le administran tantas dosis de haloperidol , ya que los 3 días que he estado con él , me he encontrado con el paciente dormido la mayor parte de la mañana, aunque se que el paciente cuando está despierto está muy agitado, se intenta salir de la cama, quitarse los electrodos, el aparato de sato2,las vías venosas y la sonda vesical etc.
Pero yo me planteo cuestiones del tipo:¿ No se pueden llevar acabo otras medidas para que el paciente se encuentre más tranquilo sin llegar a mantenerle dormido como las que he mencionado anteriormente?¿Es lícito inmovilizar al paciente y mantenerle la mayor parte del tiempo dormido? ¿Qué es más grave tenerlo inmovilizado con muñequeras o que este se retire los aparatos de la UCI?
Yo creo que no es lícito, ya que estas privándole de su capacidad de obrar libremente.En añadido ambas situaciones de tenerle inmovilizado como no tenerlo tienen sus consecuencias, ya que si lo imvolizadas estas provocandole grandes lesiones emocionales, y si no se le inmoviliza puede impedir tener controlado el estado del paciente hemodinámicamente como clínicamente, y provocar lesiones físicas en este, como ya ha pasado cuando se ha retirado el mismo la sonda vesical de un tirón, dando lugar a erosión de la vejiga urinaria.
Además pienso que el haloperidol está provocando un deprimiendo de su capacidad respiratoria, ya que antes de empezar con dosis de haloperidol el paciente presentaba saturaciones al 98% y ahora tras repetidas dosis de haloperidol ha bajado al 89-90%, quizás porque esté más dormido y porque está acumulando ahora secreciones, al impedirle que expectore tras el adormecimiento que produce el haloperidol
Como todos los antipsicóticos en general, creo que puede presentar efectos secundarios adversos en el paciente, como son los efectos extrapiramidales(trastornos motores como temblor en reposo, y rigidez similar al parkinson, o puede dar acatisia( inquietud para permancer acostado o sentado), y tardoquinesia( movimientos anormales de las manos y de la boca), y puede disminuir el umbral convulsivo ,dato importante al tener en cuenta ya que entre los antecedentes del paciente se encuentra la epilepsia.
Además opino que como fármaco hipnótico puede revertir su efecto, y prolongarlos y más en una persona anciana como él, en el cual se le acumulará la dosis, ya que no debemos de olvidar que en estas personas las dosis de hipnóticos deben ser menores a las de los adultos, para ser más exactos la mitad de dosis que en el adulto. (Dosis adulto 5-10mg i.v o i.m ).
Además este fármaco acentúa el efecto de hipotensión ortostática, ahora entiendo porque me decía que se mareada cada vez que se le realizaba un cambio postural durante el aseo, yo pensaba que era por permanecer mucho tiempo encamado, pero veo que es porque además el haloperidol tenía culpa, por aumentar el efecto de los fármacos antihipertensivos que toma.
Y el hecho de administrar este fármaco ha provocado un adormecimiento del paciente, aumentando el riesgo de broncoaspiración tras la toma de medicación y alimentación.
Además quería reflejar que he investigado que haloperidol no se usa en condiciones psicóticas que están asociadas a la demencia., porque puede causar fallo cardíaco, muerte súbita, o neumonía en los adultos de edad avanzada con condiciones relacionadas a la demencia ¿Entonces porqué se usa en mi paciente?
Sea cual sea la causa, yo sinceramente evitaría administrarle haloperidol , pero si no hay más remedio que administrárselo le vigilaría estrechamente, ya que reúne las todas las características anteriormente nombradas (demencia, es una persona mayor y ahora está mostrando signos de infección en las secreciones).
Además no creo que haloperidol sea el fármaco más indicado en este paciente, ya que tomaba grandes dosis de alcohol hasta el momento de su estancia hospitalaria que fue hace 4 días, y haloperidol no puede tomarse en personas con consumo de alcohol.
Y yo me planteo ¿porque no se usan otros fármacos que tengan menos efectos extrapiramides como son los antimicóticos atípicos entre los que destaco la risperidona, olanzapina que presentan una vida media larga y son mejor tolerados? Yo creo que se debe a su gran coste y su escasa investigación, que provoca que su uso no esté difundido.
En todo este proceso no debemos de olvidarnos de la familia,por eso se me plantean preguntas sobre: ¿ella está de acuerdo? ¿Les parece digno el mantener a su familiar la mayor parte del tiempo dormido? ¿ cómo se sienten?
Yo creo que no es digno para la familia, encontrarse al paciente adormilado cada vez que vienen, ya que no es normal llegar y ver a su familiar que no se entera de su mundo de alrededor, impidiendo que puedan conversar con él, sin poder preguntarle como se encuentra, sin poder darle ese cariño que necesita, sin poder recibir ese apoyo mutuo.
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¿¿¿¿¿QUÉ OPINA PACIENTE Y FAMILIA?????
TENERLES MUY EN CUENTA EN TODO ESTE PROCESO
Pues si, muchas veces nos tomamos el tema de las contenciones com algo frívolo y sin importancia, y la tiene. Privar a un paciente de la libertad es algo serio y que debe tener unas indicaciones y control exhaustivo por parte de la enfermera.
ResponderEliminarMuy bien Bea