Incertidumbre del paciente ante cateterismo cardiaco.

Muchos de los pacientes que acuden a nuestra unidad (UCI) son por causas cardiacas, y requerimiento de prueba tipo: Cateterismo cardiaco, la cual es una prueba que ocasiona miedos en el paciente.

                    

Paciente de 54años ingresado en la UCI tras dolor centrotorácico, que cede tras administración de nitroglicerina. Durante su ingreso se le prepara para la realización de  cateterismo cardiaco de tipo diagnostico para visualizar el estado del corazón, aurículas, ventrículos, válvulas, arterias y venas, y  así descartar patologías cardiacas en sala de hemodinámica.

En las horas previas de la técnica diagnostica , el paciente  refiere tener miedo a posibles complicaciones derivadas de la intervención, incertidumbre por el diagnostico médico de patología grave, y temor a no volver con vida. Comienzo a presentar temblor y a no parar de pensar en su familia y futuro.

Alumna intenta tranquilizar al paciente, mediante gestos de cariño, dando ánimos y disminuyendo sus miedos, comentando que es una intervención sencilla no dolorosa, solo algo molesta por el pinchazo y que en breves (menos de una hora) estará de vuelta a la unidad. A los minutos su familia le visita y le alivia.

Durante la intervención no presentan complicaciones (no hipotensión, no arritmias etc), solo se observa obstrucción de coronaria derecha.

Tras una hora de procedimiento el paciente llega a la unidad  con vendaje compresivo en arteria radial izquierda, sin dolor, buen relleno capilar. No mareo. No hormigueos. Afebril y hemodinámicamente estable. Ritmo sinusal. Consciente y orientado. Con diuresis mantenida en turno.

Reflexiones

Cualquier intervención diagnostica en el paciente crea miedos o temores  por aquello que pueden llegar  a descubrir los médicos y demás profesionales sanitarios respecto a su estado de salud, y más cuando se refiere a temas cardiacos,  debido a que todos tenemos la mentalidad que las peores patologías son las que se asocian a corazón, pulmones y cerebro, porque son las que suponen más riesgo de muerte, y porque no paramos de ver casos en la población de nuestra sociedad  que de un día para otro sufre un infarto, que compromete su vida, dejándole  repercusiones  para toda su vida, ejemplo con FEV < 50, que ocasiona gran fatiga y cansancio ante la realización de actividades.

Ese miedo viene provocado por lo que les deparará el futuro, si  presentarán una enfermedad o no, si podrán seguir viviendo con la misma calidad de vida o no, si podrán seguir cuidando de su familia y pudiendo ver a sus amigos, porque muchos  son aquellos los que piensan que el echo de tener una enfermedad  les va impedir realizar sus grandes proyectos Además porque no quieren ver sufrir a sus seres queridos, no quieren sentirse una carga para ellos,  ni ver que ellos sienten pena y dolor por lo que les está pasando.

Por eso hay muchos  pacientes que sufren estrés o angustia cuando tienen que realizarse una prueba del corazón,  y la apartan de su vida por miedo a lo que pueden averiguar, hasta que es inevitable porque están sufriendo dolor torácico que no cede. <<… Algunos dicen que es mejor vivir en la ignorancia de una enfermedad, que saber que la presentas  y sufrir  por pensar en lo que te va a  incapacitar>>….

Como un dato que ofrece tranquilidad al paciente, ofreciéndoles serenidad, confort  y descanso sin vivir en la incertidumbre, es el saber que no siempre se presentan patologías cardiacas,  y  que esta prueba puede servirles para  vigilar, prevenir, y evitar que desarrollen cualquier lesión cardiaca.

Por eso se me plantean cuestiones del tipo: ¿Que es mejor saber  que presentas una enfermedad o no saberlo? ¿Es mejor vivir unos minutos de incertidumbre ante la prueba diagnostica o es mejor vivir en la ignorancia de una posible enfermedad toda tu vida? ¿El cateterismo es una prueba segura o supone unos riesgos? ¿Qué opinan los pacientes? ¿Actué correctamente tranquilizando al paciente o podría haber hecho más?

Yo creo que es mejor tener conocimiento de la presencia de la enfermedad  que vivir en la ignorancia, para saber enfrentarte a ella , y poder abordarla lo antes posible, evitando que provoque mayores lesiones , y favoreciendo la adaptación ante este proceso, y  mejorarando la calidad de vida, algo muy preciado en todos.

El echo de vivir unos minutos de angustia ante el resultado de la pruebas, se que es molesto y angustioso para quien lo vive, pero tenemos que quedarnos con el momento en el que pueden darnos buenas noticias  al recibir los resultados.

Se que si son malas noticias pueden suponer una situación de crisis en la persona, que empeorará su estado emocional, y podrá hundirle aún más , siendo momentos delicados  en los que todos debemos de  ayudar a afrontar al paciente a superarlo y  así evitar cualquier repercusión en el paciente.

Yo creo que actué correctamente tranquilizando al paciente, aunque  se que siempre se puede hacer más, me animó el saber que vino su familia a hacerle compañía, y darle más ánimos.

Las medidas que creo que pueden llevarse a acabo para tranquilizar al paciente  en estos casos son: la escucha activa, manejar los silencios como comenté en otra página de mi blog, empatía y asertividad, enseñar al paciente a realizar respiración profunda y sobre todo dar la  sensación al paciente de que sabemos lo que hacemos, y no dudamos, para ofrecerle la mayor seguridad.

Este paciente se sintió aliviado una vez que había acabo todo el proceso, y vio que estaba vivo y sin patologías graves, supuso una paz en él, que ocasionó que a los minutos se durmiera tranquilamente, todo esto en consecuencia  al cansancio que presentaba por no haber dormido la noche anterior ante la incertidumbre de la intervención.

Según mi punto de vista  el cateterismo es una técnica  beneficiosa para el paciente, porque favorece la detección de patologías cardiacas, como estenosis de los vasos y válvulas, y permite el tratamiento fribinolítico y la reparación de defectos congénitos u otros.

Según bibliografía encontrada, se dice que es una prueba segura, aunque el hecho de ser una prueba invasiva supone una serie de riesgos y complicaciones que pueden  aparecer a la hora de realizar la técnica, como son el tema de arritmias, extrasístoles por el contacto del catéter, insuficiencias renales por la aplicación de contrastes, hipoTA, embolias y hemorragias por la zona de punción o infección.

En añadido es segura porque no se realiza con anestesia general, si no que administran anestésico local para que el paciente pueda notificar al médico la presencia de dolor en el pecho, mareo, sensación de falta de aire o de palpitación durante la realización del cateterismo.

Comentan que es una prueba no dolorosa, ya que administran en el paciente anestésico local, solo hay mínimas molestias al realizar la punción de la arteria, y alguna posible palpitación cuando el catéter toca las paredes ventriculares.También puede aparecer  una sensación de calor en el paciente  que comienza en el centro del tórax y se irradia a  la cabeza,  abdomen y miembros, si se le administra contraste.

A todos los pacientes que he conocido que se le ha hecho un cateterismo en la unidad, les he preguntado si han tenido dolor durante la intervención, para contrastar los datos que ofrece los documentos científicos y el testimonio real de los pacientes, los cuales me han comentado que no duele, simplemente les molesta el pinchazo de la arteria, el cual si les duele mucho,  salen bastante contentos, porque muchos piensan que van a  estar dormidos durante el proceso, y  se dan cuenta que no es así y que han estado despiertos durante toda la técnica,  lo cual les tranquiliza  porque saben que están vivos.

Además se alegran del buen trato que reciben, y a mí eso me alegra porque me gusta saber que el paciente ha estado a gusto durante el proceso, no ha sido tratado como: “un muñeco del cual no se preocupan por su bienestar”, ya que para mí es importante saber el punto de vista del paciente y  saber que no han vivido una mala experiencia.

He contrastado esta información, ya que  en muchas ocasiones ocurre que la teoría no corresponde con la práctica, y a veces no se refleja la verdadera situación, sin embargo  parece que en este caso si se ha reflejado la realidad y la experiencia del paciente.

Este video os informa de la técnica de cateterismo en un paciente, el cual expone su experiencia tras la realización de la técnica.

Bibliografía:
Cateterismo cardiaco.España: Fundación española de cardiología.[Consulta el  10/11/12] Disponible en: http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/metodos-diagnosticos/cateterismo-cardiaco.html

 

Hemorragia intraparenquimatosa

Mujer de edad avanzada  con antecedentes de bebedora y fumadora importante, que acude a urgencias tras deterioro de conciencia y caída en la vía pública con TCE, se hace TAC craneal donde se observa hemorragia intraparenquimatosa frontoparietal-occipital derecha. Presenta hemiparesia (izquierda),GS 10 pupilas 3mm, con respuesta lenta a la luz.

Se la traslada al hospital de Getafe intubada, donde se le hace TAC craneal y angioTAC donde no se observa aumento de la masa, se realiza tratamiento quirúrgico urgente con cranietomía parietal derecha y evacuación del hematoma. Presenta una crisis convulsiva aislada. Se le realizó traqueotomía, se intentó destete que no toleró. Finalmente se la derivó al hospital severo Ochoa.

Actualmente se encuentra ingresada en la Uci:

-Se encuentra hemodinámicamente estable. Con febrícula 37.2 que no remite.

- Consciente y  conectada con el medio (ya que en días previos no se observaba respuesta alguna, no conexión con el medio).Pupilas isocóricas, reactivas a la luz, 3mm.

-Glasgow actual de 11 (abre espontáneamente los ojos, palabras inapropiadas, y obedece a órdenes).Antes Glasgow de 9 ( apertura espontánea ojos, no responde y localiza dolor).

-Ha aumentado su movilidad en brazo y pierna derecha, aunque continua con hemiparesia, de lado izquierdo (no moviliza nada).Marcada cifosis, que impide alineación corporal.

-Reactiva a la estimulación. Traslado Cama-sillón.Acompañada del marido.

-Alimentada por sonda nasogástrica. La cual se retira en 2 ocasiones en menos de 2 días la propia paciente, y requiere de nueva colocación.

- Con traqueo y conectada a respirador. Se le han realizan varios intentos de destete con tubo en T con tolerancia relativa. Por lo que se pautan periodos de 30 min de destete en cada turno. Presenta abundantes secreciones de consistencia espesa y blanca que requiere de aspiraciones por cánula de traqueo. Buenas saturaciones al  100%. No Disnea, no trabajo respiratorio.

-Diuresis mantenida y clara.

-Hoy ha comenzado con abundante diarrea (heces líquidas). No vómitos.

Reflexiones.

La paciente está realizando grandes progresos, y eso me satisface como futura enfermera, ya que he podido observar  el progeso de dicha paciente desde que llegó a la unidad, el cual me ha parecido muy llamativo porque al principio la mujer no era capaz de movilizar su cuerpo, se  encontraba como agarrotada y encogida por su cifosis, mostrando una desviación del cuerpo al lado izquierdo, realizando solo algún movimiento de los dedos de la mano derecha,  sin contestar preguntas, ni dirigir la mirada.

 En cambio ahora me llama la atención como la mujer responde a las preguntas, por ejemplo ¿tienes dolor?, ¿estas cómoda? ¿Que te pasa?, ella las responde con tono bajito y vocalizando, aunque la  presencia de la traqueo impide o dificulta su comprensión en algunas ocasiones.

Además responde órdenes, ya que la decíamos: ¡saca la lengua!, y ella lo hace, ¡abre la boca! y lo hace, ¡dame la mano!,  te la da, ¡ciérrala!, y lo hace. Me parece llamativo como se puede desarrollar  tantos cambios y una mejoría tan llamativa en apenas unas semanas después del accidente. Yo pensaba que no iba a mejorar, ya que cuando llegó a la unidad su mirada era fija, decaída, no parecía conectar con el medio.

Me fascina como veo que ahora la paciente expresa su estado de ánimo, su dolor, y molestias, ya que cuando se la aspira las secreciones, ella se siente alivada y te da las gracias, y también se observa  en las 2 ocasiones  que se ha retirado la sonda nasogástrica ella misma , seguramente porque notaría molestias en las fosas nasales y cavidad gástrica. Eso significa que la paciente se da cuenta de todo, y siente y tiene dolor, por lo que debemos de atender sus necesidades y darnos cuenta de que esta viva, que no es un ser “inerte”, y que está ahí pidiendo ayuda.

Esto ha ocasionado que se la tuviese que inmovilizar la mano derecha (muñequera), para evitar su extracción, aunque ella es lista e intenta quitársela. Por lo que se me plantea que su actividad mental no se ha visto del todo deteriorada, ya que su capacidad de supervivencia y juicio están mantenidas. Porque creo que ella siente que la SNG es algo que la molesta y se la retira. (Coordinación de la función mental y motora, es decir, está activando sus funciones mentales). No creo que se deba a reflejos, ya que como he dicho la paciente responde a estimulación.

En cuanto a las muñequeras no soy pro-ellas (es decir, no las creo indicadas ni las aconsejo, prefiero evitarlas), ya que para mí estas privando de libertad al paciente y opino que crean dolor y agitación al paciente, porque les hace sentirse como “ prisioneros”, sin embargo soy consciente de que a veces es inevitable colocarlas, como en este caso, ya que el hecho de retirarse la sonda, tiene como consecuencia la colocación de otra sonda, que es algo más molesto que la colocación de una sujeción.

El hemicuerpo derecho lo mueve perfectamente, encoje y estira la pierna y el brazo, mueve el cuello y la mano.  Por lo que ha sido todo un cambio , aunque todavia queda que el hemicuerpo izquierdo reaccione.

Por eso yo me planteo hasta que grado mejorará? ¿Conseguirá recuperar la movilidad del hemicuerpo izquierdo? ¿Significa esto que ciertas lesiones cerebrales pueden recuperarse después de un largo periodo de tratamiento? ¿A que grado de lesión nos estamos enfrentando? ¿Habrá dañado solo zonas superficiales del cerebro?

Me enorgullece  ver como su marido se va alegrando tras ver los cambios de mejoría en su mujer, porque creo que es un gran alivio el sentir como tu esposa no se ha quedado en una especie de estado de “enclaustramiento” toda la vida, y hay posibilidades de cura o de mejoría, por lo menos de ver como esa persona te reconoce, aunque sepa que va suponer una gran discapacidad en ella, porque habrá funciones que a lo mejor no puede recuperar como son las motoras del hemicuerpo izquierdo. Pero sentir que no va a fallecer y va a poder tenerla de compañía durante más años es una alegría.

Como observo que solo se tienen el uno al otro (marido-mujer), creo indicado en este caso una ayuda por parte de la sanidad con la ley de dependencia o ayudas económicas, o conseguir a alguien que desarrolle la función de cuidador principal para no suponer una sobrecarga de trabajo en el marido que  es de edad avanzada y tendrá sus propias patologías típicas una vez que le den el alta a su mujer.

Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia y a las familias («ley de dependencia»), es una ley española que sienta las bases para financiar los servicios que necesitan las personas dependientes, bien por sufrir una enfermedad o accidente invalidante o al llegar a la vejez. Disponible en: http://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2006-21990

 

Me alegra saber que el marido fue el primero que confió en ella, ya que comentaba que el sentía como le agarra la mano y le daba un beso y esta le correspondía. Aunque todos al principio dudásemos de tal situación.

Con este caso, me doy cuenta que siempre hay que tener esperanzas de que todo va a salir bien, aunque no siempre pase. Pero siempre cabe la posibilidad.

No se hasta que punto podrá recuperar la paciente la movilidad, ya que el cerebro es una zona muy compleja, que nunca sabemos como va a responder, tal vez con rehabilitación y los cuidados necesarios pueda haber una mejoría importante. Pero para mí, el observar que ya la persona nos reconoce, me parece un gran paso.

Una duda que se me plantea en este caso es: ¿porqué no se la mide la presión intracraneal ha esta mujer si ha tenido una hemorragia cerebral tras TCE? Tal vez sea porque no hay material en la unidad? ¿O realmente no lo necesita? Necesito que alguien me responda esta cuestión.

Según bibliografía revisada solo el 30% abandona el hospital con mínimo o ningún déficit. La mortalidad es alta, con una supervivencia de un año de alrededor del 38% de los pacientes.

Se ha logrado determinar que el pronóstico se ve afectado por un volumen mayor del hematoma, un puntaje bajo al ingreso de la valoración clínica con la escala de coma de Glasgow (ECG), la invasión o extensión a las cavidades ventriculares y por un consumo intenso de alcohol. Se debe recalcar que un diámetro mayor a 3 cm de un hematoma cerebeloso afectará gravemente el pronóstico

Valoración paciente Miastenia Gravis

Valoración del paciente de Miastenias Gravis tras posible Neumonía nosocomial:

-Hemodinámicamente estable, con tendencia a la HTA (157/60). PVC 8. Fc 78.

-Respiratorio:

-Continua con abundantes secreciones (aunque cada vez más blancas, ya no son purulentas ni malolientes),  que precisan de repetidas aspiraciones por IOT, con buenas saturaciones al 97% con ventilación mecánica espontánea e IOT de aspiración subglótica.

- FR 14rpm. Volumen tindal 520.

-En el monitor de Ventilación mecánica se le ha aumentado la PEEP de 5 a 8, con una presión de soporte de 15 que se ha bajado a 12. Fi0º o.4

-El paciente refiere molestias por el tubo endotraqueal y comenta que le falta el aire.

-Cama a 45º para favorecer la respiración.

-Manguito de presión fuga, precisando inflado.

-Placa de tórax muestra Atelectasias.

-Piel: no palidez, ni edemas. No UPP. Mucosa oral seca.

-Presenta abundante sudoración y salivación (posible efecto secundario de piridostigmina).

- El paciente refiere que tiene calor, pero el termómetro marca 35ºc (ligera hipotermia).

-Diuresis  colúrica, con escasa respuesta a Furosemida durante los primeros días, que cambia a hematúrica precisando sueros lavadores durante 2 días. Pendiente de realización de eco vaginal por petición de los urólogos.

-Balance negativo (-40).

-Hoy ya se han retirado los sueros lavadores por desaparición de la hematuria, aunque ha aparecido de nuevo orina colúrica.El paciente refiere episodios previos de hematuria previos a sondaje vesical.

-No realiza deposición desde hace 5 días, por lo que se comienza con tratamiento laxante. Tras la administración de laxantes durante 2 días realiza una deposición abundante de consistencia blanda.

-Movilidad: Fuerza troncal y proximal disminuida. Reflejos mantenidos. Encamado.

-Neurológicamente consciente y orientado y colaborador. Pupilas isocóricas,reactivas a la luz.

-Glasgow 15: Porque presenta apertura espontánea de ojos, respuesta motora a orden verbal, orientado y conversando. Pupilas nº 4 isocóricas, reactividas a la luz.

-Alimentación: Tiene incapacidad de deglutir saliva. Disfagia.

- Continua con nutrición enteral por sonda nasogástrica. No débito gástrico tras probar tolerancia.

- Hoy se realiza cambio de sonda salem, que precisa de múltiples intentos fallidos porque la sonda se acodaba en boca, precisando la colocación de sonda por los médicos mediante medidas instrumentales y la administración de propofol y sedación.

-Comunicación: Continúa con abundante disartria y cierto grado de ptosis. Lo que dificulta la comunicación, y precisa de comunicación no verbal mediante gesticulación para expresarse y ser entendido.

Tratamiento: Actualmente se encuentra con sedoanalgesia: propofol y remifentanilo.

Se disminuye dosis de pridostigmina (fármaco para la Miastenia Gravis) de 96 ml/ 4h a 60 mg c/ 4h.

Está con  tratamiento antibiótico, urbason, pantoprazol, metilprenisolona y un suero fisiológico de mantenimiento.

Reflexiones

Respecto de la posible infección nosocomial, hay que decir que supone una situación de crisis en la persona, porque se asocia una morbilidad  a las patologías previas, que aumentan su estado de gravedad  y afectar a su estado de ánimo, provocando insatisfacción y frustración.En añadido supone una carga más para el paciente, ya que aumenta el tiempo de hospitalización, y a la larga ese día esperado de poder recibir su alta, por lo que necesitará de apoyo y adaptación a los nuevos cambios.

En este caso se le colocó un tubo con aspiración subglótica, algo nuevo para muchos de los profesionales de la unidad, y nuevo para mí,  lo que llamó mi curiosidad, porque era un sistema que aspira las secreciones de forma intermitente  que se depositan en el espacio subglótico para evitar neumonía, y así disminuirle las secreciones porque se prevé una intubación larga, aunque si soy sincera según lo observado no recoge demasiadas secreciones, el paciente  continua requeriendo numerosas aspiraciones y en este caso no ha servido para evitar la infección.

 

Opino que a la falta de aire que refiere el paciente hay que darle gran importancia ya que aunque tiene conectado un respirador, que le ayuda a ventilar, yo creo que si el paciente se queja es porque existe esa falta de aire, que tal vez sea ocasionado por el ácumulo de secreciones ( tapón ), la piridostigmina (efecto secundario) o  porque el neumotaponamiento esté fugando. Por eso creo que ya es hora de que traigan un medidor de presión de neumo a la unidad, ya que desde que yo he llegado a la unidad ( 3 semanas) no se ha medido ningún día la presión del neumo, porque se comenta que está roto el que utilizaban y no hay otro de sustituación, y creo que es de gran importancia en estos pacientes medir la presión del neumo, y así descartar posibles repercusiones que puede provocar en las vías respiratorias ( como erosiones, isquemias etc.).

Y hay que realizarle lavados bronquiales , aunque su  uso es controvertido, ya que hay investigaciones que no aconsejan realizarlos,porque trae posibles complicaciones ( como dismunición de saturación, favorece infección), sin embargo yo creo que en este caso son indicados  proque es la única manera de movilizar las secreciones expesas y favorecer que el paciente tosa y sea más fácil expulsarla y aspirarlas,ya que se le crean tapones con gran facilidad.

Una Revisión Sistemática de Evidence-Based Nursing sobre los métodos o técnicas que optimizan las ventajas y reducen las complicaciones en la succión de las vías aéreas de pacientes intubados, no intubados, o traqueotomizados, concluye que hay escasa evidencia con respecto a varios aspectos en la succión, por ejemplo la instilación de suero salino normal que se utiliza para fluidificar secreciones, para lubricar el catéter de la succión, y para estimular la expectoración. Ya que, frente a solo succión, la instilación salina normal puede también causar una disminución de la saturación de oxígeno y desplazar más bacterias en los tubos endo-traqueales. La RS destaca la falta de evidencia científica que apoye la instilación salina. (1)

He escuchado que le van a practicar una traqueotomia porque el paciente lleva con el tubo endotraqueal demasiado tiempo, esto supone en el paciente una nueva técnica para respirar, que por una parte eliminará ese dolor que le ocasiona el tubo endotraqueal,  disminuirá la lesión de cuerdas vocales y la capacidad de tragar alimentos, pero me produce preocupación por él, porque  yo pensaba que iba a  mejorar  su ventilación  y le iban a quitar el tubo , pero visto lo visto todavia no se prevé , y esto me indica que es un proceso largo, en el que se pretende todavía seguir ayudandole a ventilar, lo que  va a suponer una nueva mala noticia para el paciente e insatisfacción. La familia ya ha firmado el consentimiento informado, asique estamos a la espera de su nueva colocación de traqueotomía.

No está reteniendo líquidos ya que no presenta balance positivo. Sin embargo  es de esperar que presente alguna lesión a nivel abdominopélvico o uretral, por el comienzo de la hematuria.  

No creo que la hematuria fuese a causa de la colocación de la sonda vesical , ya que lleva 1 semana con él, y la hematuria ha comenzado hace 2 días, sin embargo no descarto la idea de que se haya producido un desplazamiento de la sonda que haya ocasionado una lesión en la vejiga o próstata.

En añadido creo que puede ser secundario a infección de orina ya que la orina es colúrica o tal vez sea un efecto secundario de la piridostigmina, aunque leyendo el prospecto no indica que sea un posible efecto, pero hasta que no se le hagan las pruebas indicadas no pueden descartarse lesiones. No debemos  de olvidar que aunque el paciente tenga dificultad para comunicarse ,debemos preguntarle si tiene dolor a nivel de la vejiga, ya que tal vez los sedantes y analgésicos que tiene pautados estén ocultando lesiones, y el paciente esté sufriendo.

Estos 2 últimas días el paciente ha tenido diuresis escasa, que se han tenido que forzar con furosemida, dando buena respuesta. Manteniendo diuresis clara.Lo que indica que su función renal no está deteriorada.

Presentaba estreñimiento tal vez  por el mantenido reposo en cama, el no movilizarse, el estar en dieta absoluta y sin una dieta rica en fibra. Pero gracias a los laxantes hemos conseguido que el paciente evacue deposición . Sin embargo opino que se debería de haber actuado antes, ya que podría haber desarrollado un fecaloma, situación que habría complicado la clínica del paciente.Además el paciente llevaba días informandonos de que su ritmo intestinal no iba bien , ya que llevaba días que se quejaba de dolor estomacal y se agarra la tripa.

Y yo me planteo  que esta situación ha tenido que ser muy incómoda para el paciente, ya que provoca gran malestar el sentir que tienes esa necesidad de evacuar y no poderlo realizarlo, porque el ritmo intestinal se ha paralizado por el reposo mantenido y por la dieta baja en fibra.  Esta situación es común verla en los hospitales  y suele ir asociada a la escasa intimidad, lo que dificulta en el paciente el poder hacer sus necesidades.

La mucosa oral seca creo que es debido a que el hecho de estar intubado  favorece que tenga que permanecer con la cavidad bucal abierta y por tanto favorece su sequedad , a esto se añade que lleva demasiados días sin poder tomar agua, y aunque tome nutrición enteral  y tenga sueroterapia no creo que sea suficiente para hidratar la mucosa oral, tal vez se necesite la ayuda de vaselina .

Yo como alumna mi función será que esa situación no suponga una incomodidad para el paciente y solucionarlo, dándole agua con un paño, y previniendo el desarrollo de candidiasis oral, que puede afectar además a su comunicación oral, la cual ya está deteriorada por su enfermedad, por lo que complicará más su expresión.

Además se le ha formado una lesión en la region izquierda de la comisura bucal,de aspecto sangrante y purulento, debido posiblemente a la colocación mantenida del Tubo endotraqueal,del cual se ha quejado varias veces de dolor. He intentado solucionar el problema con aplicación de vaselina, ya que su administración fuera del tubo no tiene porque suponer un peligro ( caso diferente sería si tuviese una mascarilla , en cuyo caso no administraría vaselina porque es inflamable  y podría provocar quemaduras en el paciente con oxígeno ).

Tal vez es necesario que le dejemos una pizarra para poderse comunicar con nosotros, ya que son muchas las circunstancias que provocan que no puede mantener una conversación amena.Un método de comunicación que estamos llevando a cabo es hablar al paciente y el nos responda con gestos, movientos etc. Pero yo observo que el paciente quiere comunicarse mucho más, retirarse el tubo endotraqueal que tanto le molesta y realizar una vida normal.

Presenta abundante sudoración y salivación, que son posibles efectos de la piridostigmina, tal vez haya que revisar la dosis, y ajustarla. Porque esto está alterando su calidad de vida, ya que continuamente su cama se encuentra mojada y puede provocar desarrollo de UPP, pero lo más importante es que puede afectar a su bienestar.La salivación también es algo molesto para el paciente, ya que requiere de múltiples aspiraciones, que son incómodas, y molestas.

Respecto a que el paciente refiere que tiene calor, pero el termómetro marca 35ºc (ligera hipotermia), es una situación que le crea ansiedad, y ligera agitación, provocando que se retire las sábanas. A mi me crea incertidumbre sobre a que es debido tales síntomas, y solo puedo asociarlo a la priridostigmina, ya que las glucemias las tiene controladas, las Tensiones y electros estables etc.

Los numerosos intentos de colocación de sonda tuvieron que ser tormentosos para el paciente, que ya se quejaba de dolor,  aunque no se resistía y se presentaba colaborador en el grado que el podía.  Según mi punto de vista  la colocación de una SNG es una sensación desagradable de atragantamiento,  que suponen  un momento incómodo que afecta a la esfera del paciente y se suma a la lista de experiencias traumáticas de la hospitalización de este.

Esta situación me creó bastante agobio ya que sentía lo mal que lo estaba pasando el paciente, y me hacía preocuparme más por él. Me planteaba cuestiones de porqué la sonda no le progresa, ya que fuimos varios los profesionales sanitarios que lo intentamos, se me planteo la duda de si estábamos en pulmones en vez de en estómago, pero no era posible ya que el paciente respiraba normal, no se elevaba su FC ni otra alteración hemodinámica.Tal vez el hecho de presentar abundantes secreciones favorecía el acodamiento de la sonda por la viscosidad de estas.

Finalmente me tranquilizó que consiguieran colocarle la sonda, ya que así dejaríamos descansar al paciente, después de todo este proceso traumático.

…..La práctica del cuidado de enfermería con pacientes en estado crítico requiere de profundos conocimientos científicos y técnicos, donde el reconocimiento y la toma de decisiones respecto a medidas terapéuticas adicionales supone un papel importante….

Bibliografia (1):  Taylor-Piliae, R. Review: Several techniques optimise oxygenation during suctioning of patients.. Evid. Based Nurs. 2002; 5;51 doi:10.1136/ebn.5.2.51. [Consulta: 8/11/2012].Disponible en: http://ebn.bmj.com/content/5/2/51.full?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&volume=5&firstpage=51&resourcetype=HWCIT

Infección nosocomial

Hoy quería reflexionar sobre la posible infección nosocomial que se ha podido producir en el paciente de Miastenia Gravis tras la intubación endotraqueal, ya que unas horas después de su intubación, el paciente presentó fiebre y secreciones purulentas, que no presentaba antes de dicho proceso. Una vez llegado a este posible diagnostico, se comenzó con terapia antibiótica, que mostró buenos resultados, disminuyendo la cantidad de secreciones y aspecto, dejando de ser purulentas, pero si blancas y espesas, y  sin signos de hipertermia.

Se me plantean cuestiones del tipo: ¿El hecho de intubarle le ha ocasionado una infección nosocomial? ¿Por qué a sucedido esto si se siguieron las normas de asepsia? ¿Hemos favorecido con la intubación la colonizaran de zonas libres de microorganismos? ¿Es habitual que se desarrollen este tipio de infecciones? ¿Qué soluciones podemos llevar a cabo para disminuir su incidencia?

Las infecciones nosocomiales son infecciones contraídas durante la estancia en el hospital que no se habían manifestado ni estaban en período de incubación en el momento del internado del paciente. Las infecciones que ocurren más de 48 horas después del internado suelen considerarse nosocomiales.

Pero el contacto entre el paciente y un microorganismo, en sí, no produce necesariamente una enfermedad clínica, puesto que hay otros factores que influyen en la naturaleza y frecuencia de las infecciones nosocomiales.

Estos factores son: la reducción de su inmunidad; procedimientos médicos y técnicas invasivas, que crean posibles vías de infección (como biopsias, exámenes endoscópicos, cateterización, intubación/respiración mecánica y procedimientos) y la transmisión de bacterias farmacorresistentes, donde las prácticas deficientes de control de infecciones pueden facilitar la transmisión, también depende de las características de los microorganismos, incluso  de la resistencia a los antimicrobianos, la virulencia intrínseca y la cantidad de material infeccioso (inóculo). Incluso la malnutrición puede suponer un riesgo.

Las infecciones pueden ser causadas por un microorganismo contraído de otra persona en el hospital (infección cruzada) o por la propia flora del paciente (infección endógena). O ser transmitida por un objeto inanimado o por sustancias recién contaminadas provenientes de otro foco humano de infección (infección ambiental).También puede ser transmitida por el personal de atención de salud y los visitantes.

Las tasas de prevalencia de infección son mayores en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o quimioterapia. Siendo las más frecuentes las de heridas quirúrgicas, las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores. En el caso de este paciente fue en las vías respiratorias. (Neumonía nosocomial).

Los pacientes con enfermedad crónica, como tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus, insuficiencia renal o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) tienen una mayor vulnerabilidad a las infecciones por agentes patógenos oportunistas. Estos últimos son infecciones por microorganismos normalmente inocuos, por ejemplo, que forman parte de la flora bacteriana normal del ser humano, pero pueden llegar a ser patógenos cuando se ven comprometidas las defensas inmunitarias del organismo.

Una encuesta de prevalencia realizada por la OMS en 55 hospitales de 14 países representativos de 4 Regiones de la OMS (Europa, el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental) mostró que un promedio de 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba infecciones nosocomiales.

En el estudio de la OMS y en otros se ha demostrado también que la máxima prevalencia de infecciones nosocomiales ocurre en unidades de cuidados intensivos y en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de enfermedades agudas.

Hoy en día, casi todas las infecciones nosocomiales son causadas por microorganismos como:  Staphylococcus aureus, estafilococos negativos a la coagulasa, enterococos y Enterobacteriaceae. El progreso alcanzado en el tratamiento de las infecciones bacterianas con antibióticos ha reducido considerablemente la mortalidad para muchas enfermedades infecciosas.

Pero muchos pacientes reciben antimicrobianos que promueven el surgimiento de cepas de bacterias polifarmacorresistentes; se reduce la proliferación de microorganismos en la flora humana  normal sensibles al medicamento administrado, pero las cepas resistentes persisten y pueden llegar a ser endémicas en el hospital.

Neumonía nosocomial

Un tipo de infección nosocomial es la Neumonía,  y la más frecuente es la que aparece en pacientes conectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos, donde la tasa de incidencia de neumonía es de 3% por día, aunque es difícil determinar el riesgo atribuible por la comorbilidad.

Esto es debido a que los microorganismos colonizan el estómago, las vías respiratorias superiores y los bronquios y causan infección de los pulmones (neumonía), con frecuencia son endógenos (aparato digestivo o nariz y garganta), pero pueden ser exógenos, a menudo provenientes del equipo respiratorio contaminado.

La definición de neumonía puede basarse en criterios clínicos y radiológicos disponibles pero inespecíficos: opacidades radiológicas recientes y progresivas del parénquima pulmonar, esputo purulento y fiebre de iniciación reciente. El diagnóstico es más específico cuando se obtienen muestras microbiológicas cuantitativas empleando métodos de broncoscopia especializada con protección.

Los factores de riesgo de infección conocidos comprenden el tipo y la duración de la respiración mecánica, la calidad de la atención respiratoria, la gravedad del estado del paciente (insuficiencia orgánica) y el uso previo de antibióticos.

Reflexiones

A pesar del progreso alcanzado en la atención hospitalaria y de salud pública, siguen manifestándose infecciones en pacientes hospitalizados, que también pueden afectar al personal de los hospitales. Ya que todos estamos expuestos a una gran variedad de microorganismos durante la hospitalización.

La neumonía nosocomial del paciente de Miastenia Gravis la asocio a la intubación y respiración mecánica, ya  que  el tubo pudo introducirse directamente a los tejidos estériles (Vías respiratorias inferiores) y provocar colonización, ya que su propia flora microbiana puedo contaminarlo (infección endógena), esto unido a la imnunodepresión provocada por su propia infección de Miastenia Gravis favoreció la infección, al reducirse la resistencia a ella. Por lo que su riesgo de infección estaba aumentado.

También creo que cabe la posibilidad de que en algún momento el material de intubación perdiese la esterilidad, por estar en contacto con el entorno, o por tocar algún material que no era estéril , ya que fueron varios los intentos de intubación, ya que no se conseguía intubar.

Estas infecciones agravan la discapacidad funcional y la tensión emocional del paciente y, en algunos casos, pueden ocasionar trastornos discapacitantes que reducen la calidad de la vida y aumenta  la estancia hospitalaria.

El tratamiento antibiótico que le fue pautado ha mejorado su estado de salud, reduciendo los síntomas de la infección y morbilidad, ya que sus secreciones ya no son purulentas y ha desaparecido la fiebre, sin embargo no hay que olvidar que el uso excesivo de agentes antimicrobianos,  puede provocar resistencias a ese producto, por lo que se deberá hacer un uso adecuado de los antimicrobianos. Hoy en día, muchas cepas de neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos de la tuberculosis son resistentes a la mayor parte o la totalidad de los antimicrobianos que alguna vez fueron eficaces para combatirlas.

Los pacientes hospitalizados que tienen infección o son portadores de microorganismos patógenos son focos potenciales de infección para los demás pacientes y para el personal de salud.

Soluciones que propongo para mejorar este problema de salud pública son: establecer un programa nacional (o regional) para apoyar a los hospitales en la reducción del riesgo de infecciones nosocomiales, además de preparar un plan de trabajo anual para evaluar y promover una buena atención de salud, aislamiento apropiado, esterilización y otras prácticas, capacitación del personal y vigilancia epidemiológica.

Y sobre todo los hospitales deben proporcionar suficientes recursos para apoyar este programa y asegurarse de educar y capacitar a todo el personal por medio de apoyo a los programas de prevención de la infección en lo relativo a técnicas de desinfección y esterilización Sin olvidarnos de realizar un examen periódico de la frecuencia de infecciones nosocomiales y la eficacia de las intervenciones para contenerlas.

El personal de enfermería y resto de profesionales debe conocer dichas prácticas para evitar la manifestación y propagación de infecciones, y mantener prácticas apropiadas para todos los pacientes durante su estadía en el hospital, bajo técnicas de asepsia y esterilidad.(incluyendo lavado de manos y aislamiento del paciente infectado).

Ordenando la toma de muestras para cultivo a cualquier paciente con signos de una enfermedad transmisible.Por ello es de vital importancia la identificación de signos de infección y participar en la investigación de brotes.

Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo y afectan a los países desarrollados y a los carentes de recursos. Y son  una de as principales causas de defunción y de aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados.

Por ello no debemos de olvidar que las infecciones nosocomiales también pueden considerarse endémicas o epidémicas, siendo las endémicas las más comunes. Por eso mi objetivo es la reducción del número de infecciones nosocomiales.