Valoración paciente Miastenia Gravis

Valoración del paciente de Miastenias Gravis tras posible Neumonía nosocomial:

-Hemodinámicamente estable, con tendencia a la HTA (157/60). PVC 8. Fc 78.

-Respiratorio:

-Continua con abundantes secreciones (aunque cada vez más blancas, ya no son purulentas ni malolientes),  que precisan de repetidas aspiraciones por IOT, con buenas saturaciones al 97% con ventilación mecánica espontánea e IOT de aspiración subglótica.

- FR 14rpm. Volumen tindal 520.

-En el monitor de Ventilación mecánica se le ha aumentado la PEEP de 5 a 8, con una presión de soporte de 15 que se ha bajado a 12. Fi0º o.4

-El paciente refiere molestias por el tubo endotraqueal y comenta que le falta el aire.

-Cama a 45º para favorecer la respiración.

-Manguito de presión fuga, precisando inflado.

-Placa de tórax muestra Atelectasias.

-Piel: no palidez, ni edemas. No UPP. Mucosa oral seca.

-Presenta abundante sudoración y salivación (posible efecto secundario de piridostigmina).

- El paciente refiere que tiene calor, pero el termómetro marca 35ºc (ligera hipotermia).

-Diuresis  colúrica, con escasa respuesta a Furosemida durante los primeros días, que cambia a hematúrica precisando sueros lavadores durante 2 días. Pendiente de realización de eco vaginal por petición de los urólogos.

-Balance negativo (-40).

-Hoy ya se han retirado los sueros lavadores por desaparición de la hematuria, aunque ha aparecido de nuevo orina colúrica.El paciente refiere episodios previos de hematuria previos a sondaje vesical.

-No realiza deposición desde hace 5 días, por lo que se comienza con tratamiento laxante. Tras la administración de laxantes durante 2 días realiza una deposición abundante de consistencia blanda.

-Movilidad: Fuerza troncal y proximal disminuida. Reflejos mantenidos. Encamado.

-Neurológicamente consciente y orientado y colaborador. Pupilas isocóricas,reactivas a la luz.

-Glasgow 15: Porque presenta apertura espontánea de ojos, respuesta motora a orden verbal, orientado y conversando. Pupilas nº 4 isocóricas, reactividas a la luz.

-Alimentación: Tiene incapacidad de deglutir saliva. Disfagia.

- Continua con nutrición enteral por sonda nasogástrica. No débito gástrico tras probar tolerancia.

- Hoy se realiza cambio de sonda salem, que precisa de múltiples intentos fallidos porque la sonda se acodaba en boca, precisando la colocación de sonda por los médicos mediante medidas instrumentales y la administración de propofol y sedación.

-Comunicación: Continúa con abundante disartria y cierto grado de ptosis. Lo que dificulta la comunicación, y precisa de comunicación no verbal mediante gesticulación para expresarse y ser entendido.

Tratamiento: Actualmente se encuentra con sedoanalgesia: propofol y remifentanilo.

Se disminuye dosis de pridostigmina (fármaco para la Miastenia Gravis) de 96 ml/ 4h a 60 mg c/ 4h.

Está con  tratamiento antibiótico, urbason, pantoprazol, metilprenisolona y un suero fisiológico de mantenimiento.

Reflexiones

Respecto de la posible infección nosocomial, hay que decir que supone una situación de crisis en la persona, porque se asocia una morbilidad  a las patologías previas, que aumentan su estado de gravedad  y afectar a su estado de ánimo, provocando insatisfacción y frustración.En añadido supone una carga más para el paciente, ya que aumenta el tiempo de hospitalización, y a la larga ese día esperado de poder recibir su alta, por lo que necesitará de apoyo y adaptación a los nuevos cambios.

En este caso se le colocó un tubo con aspiración subglótica, algo nuevo para muchos de los profesionales de la unidad, y nuevo para mí,  lo que llamó mi curiosidad, porque era un sistema que aspira las secreciones de forma intermitente  que se depositan en el espacio subglótico para evitar neumonía, y así disminuirle las secreciones porque se prevé una intubación larga, aunque si soy sincera según lo observado no recoge demasiadas secreciones, el paciente  continua requeriendo numerosas aspiraciones y en este caso no ha servido para evitar la infección.

 

Opino que a la falta de aire que refiere el paciente hay que darle gran importancia ya que aunque tiene conectado un respirador, que le ayuda a ventilar, yo creo que si el paciente se queja es porque existe esa falta de aire, que tal vez sea ocasionado por el ácumulo de secreciones ( tapón ), la piridostigmina (efecto secundario) o  porque el neumotaponamiento esté fugando. Por eso creo que ya es hora de que traigan un medidor de presión de neumo a la unidad, ya que desde que yo he llegado a la unidad ( 3 semanas) no se ha medido ningún día la presión del neumo, porque se comenta que está roto el que utilizaban y no hay otro de sustituación, y creo que es de gran importancia en estos pacientes medir la presión del neumo, y así descartar posibles repercusiones que puede provocar en las vías respiratorias ( como erosiones, isquemias etc.).

Y hay que realizarle lavados bronquiales , aunque su  uso es controvertido, ya que hay investigaciones que no aconsejan realizarlos,porque trae posibles complicaciones ( como dismunición de saturación, favorece infección), sin embargo yo creo que en este caso son indicados  proque es la única manera de movilizar las secreciones expesas y favorecer que el paciente tosa y sea más fácil expulsarla y aspirarlas,ya que se le crean tapones con gran facilidad.

Una Revisión Sistemática de Evidence-Based Nursing sobre los métodos o técnicas que optimizan las ventajas y reducen las complicaciones en la succión de las vías aéreas de pacientes intubados, no intubados, o traqueotomizados, concluye que hay escasa evidencia con respecto a varios aspectos en la succión, por ejemplo la instilación de suero salino normal que se utiliza para fluidificar secreciones, para lubricar el catéter de la succión, y para estimular la expectoración. Ya que, frente a solo succión, la instilación salina normal puede también causar una disminución de la saturación de oxígeno y desplazar más bacterias en los tubos endo-traqueales. La RS destaca la falta de evidencia científica que apoye la instilación salina. (1)

He escuchado que le van a practicar una traqueotomia porque el paciente lleva con el tubo endotraqueal demasiado tiempo, esto supone en el paciente una nueva técnica para respirar, que por una parte eliminará ese dolor que le ocasiona el tubo endotraqueal,  disminuirá la lesión de cuerdas vocales y la capacidad de tragar alimentos, pero me produce preocupación por él, porque  yo pensaba que iba a  mejorar  su ventilación  y le iban a quitar el tubo , pero visto lo visto todavia no se prevé , y esto me indica que es un proceso largo, en el que se pretende todavía seguir ayudandole a ventilar, lo que  va a suponer una nueva mala noticia para el paciente e insatisfacción. La familia ya ha firmado el consentimiento informado, asique estamos a la espera de su nueva colocación de traqueotomía.

No está reteniendo líquidos ya que no presenta balance positivo. Sin embargo  es de esperar que presente alguna lesión a nivel abdominopélvico o uretral, por el comienzo de la hematuria.  

No creo que la hematuria fuese a causa de la colocación de la sonda vesical , ya que lleva 1 semana con él, y la hematuria ha comenzado hace 2 días, sin embargo no descarto la idea de que se haya producido un desplazamiento de la sonda que haya ocasionado una lesión en la vejiga o próstata.

En añadido creo que puede ser secundario a infección de orina ya que la orina es colúrica o tal vez sea un efecto secundario de la piridostigmina, aunque leyendo el prospecto no indica que sea un posible efecto, pero hasta que no se le hagan las pruebas indicadas no pueden descartarse lesiones. No debemos  de olvidar que aunque el paciente tenga dificultad para comunicarse ,debemos preguntarle si tiene dolor a nivel de la vejiga, ya que tal vez los sedantes y analgésicos que tiene pautados estén ocultando lesiones, y el paciente esté sufriendo.

Estos 2 últimas días el paciente ha tenido diuresis escasa, que se han tenido que forzar con furosemida, dando buena respuesta. Manteniendo diuresis clara.Lo que indica que su función renal no está deteriorada.

Presentaba estreñimiento tal vez  por el mantenido reposo en cama, el no movilizarse, el estar en dieta absoluta y sin una dieta rica en fibra. Pero gracias a los laxantes hemos conseguido que el paciente evacue deposición . Sin embargo opino que se debería de haber actuado antes, ya que podría haber desarrollado un fecaloma, situación que habría complicado la clínica del paciente.Además el paciente llevaba días informandonos de que su ritmo intestinal no iba bien , ya que llevaba días que se quejaba de dolor estomacal y se agarra la tripa.

Y yo me planteo  que esta situación ha tenido que ser muy incómoda para el paciente, ya que provoca gran malestar el sentir que tienes esa necesidad de evacuar y no poderlo realizarlo, porque el ritmo intestinal se ha paralizado por el reposo mantenido y por la dieta baja en fibra.  Esta situación es común verla en los hospitales  y suele ir asociada a la escasa intimidad, lo que dificulta en el paciente el poder hacer sus necesidades.

La mucosa oral seca creo que es debido a que el hecho de estar intubado  favorece que tenga que permanecer con la cavidad bucal abierta y por tanto favorece su sequedad , a esto se añade que lleva demasiados días sin poder tomar agua, y aunque tome nutrición enteral  y tenga sueroterapia no creo que sea suficiente para hidratar la mucosa oral, tal vez se necesite la ayuda de vaselina .

Yo como alumna mi función será que esa situación no suponga una incomodidad para el paciente y solucionarlo, dándole agua con un paño, y previniendo el desarrollo de candidiasis oral, que puede afectar además a su comunicación oral, la cual ya está deteriorada por su enfermedad, por lo que complicará más su expresión.

Además se le ha formado una lesión en la region izquierda de la comisura bucal,de aspecto sangrante y purulento, debido posiblemente a la colocación mantenida del Tubo endotraqueal,del cual se ha quejado varias veces de dolor. He intentado solucionar el problema con aplicación de vaselina, ya que su administración fuera del tubo no tiene porque suponer un peligro ( caso diferente sería si tuviese una mascarilla , en cuyo caso no administraría vaselina porque es inflamable  y podría provocar quemaduras en el paciente con oxígeno ).

Tal vez es necesario que le dejemos una pizarra para poderse comunicar con nosotros, ya que son muchas las circunstancias que provocan que no puede mantener una conversación amena.Un método de comunicación que estamos llevando a cabo es hablar al paciente y el nos responda con gestos, movientos etc. Pero yo observo que el paciente quiere comunicarse mucho más, retirarse el tubo endotraqueal que tanto le molesta y realizar una vida normal.

Presenta abundante sudoración y salivación, que son posibles efectos de la piridostigmina, tal vez haya que revisar la dosis, y ajustarla. Porque esto está alterando su calidad de vida, ya que continuamente su cama se encuentra mojada y puede provocar desarrollo de UPP, pero lo más importante es que puede afectar a su bienestar.La salivación también es algo molesto para el paciente, ya que requiere de múltiples aspiraciones, que son incómodas, y molestas.

Respecto a que el paciente refiere que tiene calor, pero el termómetro marca 35ºc (ligera hipotermia), es una situación que le crea ansiedad, y ligera agitación, provocando que se retire las sábanas. A mi me crea incertidumbre sobre a que es debido tales síntomas, y solo puedo asociarlo a la priridostigmina, ya que las glucemias las tiene controladas, las Tensiones y electros estables etc.

Los numerosos intentos de colocación de sonda tuvieron que ser tormentosos para el paciente, que ya se quejaba de dolor,  aunque no se resistía y se presentaba colaborador en el grado que el podía.  Según mi punto de vista  la colocación de una SNG es una sensación desagradable de atragantamiento,  que suponen  un momento incómodo que afecta a la esfera del paciente y se suma a la lista de experiencias traumáticas de la hospitalización de este.

Esta situación me creó bastante agobio ya que sentía lo mal que lo estaba pasando el paciente, y me hacía preocuparme más por él. Me planteaba cuestiones de porqué la sonda no le progresa, ya que fuimos varios los profesionales sanitarios que lo intentamos, se me planteo la duda de si estábamos en pulmones en vez de en estómago, pero no era posible ya que el paciente respiraba normal, no se elevaba su FC ni otra alteración hemodinámica.Tal vez el hecho de presentar abundantes secreciones favorecía el acodamiento de la sonda por la viscosidad de estas.

Finalmente me tranquilizó que consiguieran colocarle la sonda, ya que así dejaríamos descansar al paciente, después de todo este proceso traumático.

…..La práctica del cuidado de enfermería con pacientes en estado crítico requiere de profundos conocimientos científicos y técnicos, donde el reconocimiento y la toma de decisiones respecto a medidas terapéuticas adicionales supone un papel importante….

Bibliografia (1):  Taylor-Piliae, R. Review: Several techniques optimise oxygenation during suctioning of patients.. Evid. Based Nurs. 2002; 5;51 doi:10.1136/ebn.5.2.51. [Consulta: 8/11/2012].Disponible en: http://ebn.bmj.com/content/5/2/51.full?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&volume=5&firstpage=51&resourcetype=HWCIT