Hemorragia intraparenquimatosa

Mujer de edad avanzada  con antecedentes de bebedora y fumadora importante, que acude a urgencias tras deterioro de conciencia y caída en la vía pública con TCE, se hace TAC craneal donde se observa hemorragia intraparenquimatosa frontoparietal-occipital derecha. Presenta hemiparesia (izquierda),GS 10 pupilas 3mm, con respuesta lenta a la luz.

Se la traslada al hospital de Getafe intubada, donde se le hace TAC craneal y angioTAC donde no se observa aumento de la masa, se realiza tratamiento quirúrgico urgente con cranietomía parietal derecha y evacuación del hematoma. Presenta una crisis convulsiva aislada. Se le realizó traqueotomía, se intentó destete que no toleró. Finalmente se la derivó al hospital severo Ochoa.

Actualmente se encuentra ingresada en la Uci:

-Se encuentra hemodinámicamente estable. Con febrícula 37.2 que no remite.

- Consciente y  conectada con el medio (ya que en días previos no se observaba respuesta alguna, no conexión con el medio).Pupilas isocóricas, reactivas a la luz, 3mm.

-Glasgow actual de 11 (abre espontáneamente los ojos, palabras inapropiadas, y obedece a órdenes).Antes Glasgow de 9 ( apertura espontánea ojos, no responde y localiza dolor).

-Ha aumentado su movilidad en brazo y pierna derecha, aunque continua con hemiparesia, de lado izquierdo (no moviliza nada).Marcada cifosis, que impide alineación corporal.

-Reactiva a la estimulación. Traslado Cama-sillón.Acompañada del marido.

-Alimentada por sonda nasogástrica. La cual se retira en 2 ocasiones en menos de 2 días la propia paciente, y requiere de nueva colocación.

- Con traqueo y conectada a respirador. Se le han realizan varios intentos de destete con tubo en T con tolerancia relativa. Por lo que se pautan periodos de 30 min de destete en cada turno. Presenta abundantes secreciones de consistencia espesa y blanca que requiere de aspiraciones por cánula de traqueo. Buenas saturaciones al  100%. No Disnea, no trabajo respiratorio.

-Diuresis mantenida y clara.

-Hoy ha comenzado con abundante diarrea (heces líquidas). No vómitos.

Reflexiones.

La paciente está realizando grandes progresos, y eso me satisface como futura enfermera, ya que he podido observar  el progeso de dicha paciente desde que llegó a la unidad, el cual me ha parecido muy llamativo porque al principio la mujer no era capaz de movilizar su cuerpo, se  encontraba como agarrotada y encogida por su cifosis, mostrando una desviación del cuerpo al lado izquierdo, realizando solo algún movimiento de los dedos de la mano derecha,  sin contestar preguntas, ni dirigir la mirada.

 En cambio ahora me llama la atención como la mujer responde a las preguntas, por ejemplo ¿tienes dolor?, ¿estas cómoda? ¿Que te pasa?, ella las responde con tono bajito y vocalizando, aunque la  presencia de la traqueo impide o dificulta su comprensión en algunas ocasiones.

Además responde órdenes, ya que la decíamos: ¡saca la lengua!, y ella lo hace, ¡abre la boca! y lo hace, ¡dame la mano!,  te la da, ¡ciérrala!, y lo hace. Me parece llamativo como se puede desarrollar  tantos cambios y una mejoría tan llamativa en apenas unas semanas después del accidente. Yo pensaba que no iba a mejorar, ya que cuando llegó a la unidad su mirada era fija, decaída, no parecía conectar con el medio.

Me fascina como veo que ahora la paciente expresa su estado de ánimo, su dolor, y molestias, ya que cuando se la aspira las secreciones, ella se siente alivada y te da las gracias, y también se observa  en las 2 ocasiones  que se ha retirado la sonda nasogástrica ella misma , seguramente porque notaría molestias en las fosas nasales y cavidad gástrica. Eso significa que la paciente se da cuenta de todo, y siente y tiene dolor, por lo que debemos de atender sus necesidades y darnos cuenta de que esta viva, que no es un ser “inerte”, y que está ahí pidiendo ayuda.

Esto ha ocasionado que se la tuviese que inmovilizar la mano derecha (muñequera), para evitar su extracción, aunque ella es lista e intenta quitársela. Por lo que se me plantea que su actividad mental no se ha visto del todo deteriorada, ya que su capacidad de supervivencia y juicio están mantenidas. Porque creo que ella siente que la SNG es algo que la molesta y se la retira. (Coordinación de la función mental y motora, es decir, está activando sus funciones mentales). No creo que se deba a reflejos, ya que como he dicho la paciente responde a estimulación.

En cuanto a las muñequeras no soy pro-ellas (es decir, no las creo indicadas ni las aconsejo, prefiero evitarlas), ya que para mí estas privando de libertad al paciente y opino que crean dolor y agitación al paciente, porque les hace sentirse como “ prisioneros”, sin embargo soy consciente de que a veces es inevitable colocarlas, como en este caso, ya que el hecho de retirarse la sonda, tiene como consecuencia la colocación de otra sonda, que es algo más molesto que la colocación de una sujeción.

El hemicuerpo derecho lo mueve perfectamente, encoje y estira la pierna y el brazo, mueve el cuello y la mano.  Por lo que ha sido todo un cambio , aunque todavia queda que el hemicuerpo izquierdo reaccione.

Por eso yo me planteo hasta que grado mejorará? ¿Conseguirá recuperar la movilidad del hemicuerpo izquierdo? ¿Significa esto que ciertas lesiones cerebrales pueden recuperarse después de un largo periodo de tratamiento? ¿A que grado de lesión nos estamos enfrentando? ¿Habrá dañado solo zonas superficiales del cerebro?

Me enorgullece  ver como su marido se va alegrando tras ver los cambios de mejoría en su mujer, porque creo que es un gran alivio el sentir como tu esposa no se ha quedado en una especie de estado de “enclaustramiento” toda la vida, y hay posibilidades de cura o de mejoría, por lo menos de ver como esa persona te reconoce, aunque sepa que va suponer una gran discapacidad en ella, porque habrá funciones que a lo mejor no puede recuperar como son las motoras del hemicuerpo izquierdo. Pero sentir que no va a fallecer y va a poder tenerla de compañía durante más años es una alegría.

Como observo que solo se tienen el uno al otro (marido-mujer), creo indicado en este caso una ayuda por parte de la sanidad con la ley de dependencia o ayudas económicas, o conseguir a alguien que desarrolle la función de cuidador principal para no suponer una sobrecarga de trabajo en el marido que  es de edad avanzada y tendrá sus propias patologías típicas una vez que le den el alta a su mujer.

Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia y a las familias («ley de dependencia»), es una ley española que sienta las bases para financiar los servicios que necesitan las personas dependientes, bien por sufrir una enfermedad o accidente invalidante o al llegar a la vejez. Disponible en: http://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2006-21990

 

Me alegra saber que el marido fue el primero que confió en ella, ya que comentaba que el sentía como le agarra la mano y le daba un beso y esta le correspondía. Aunque todos al principio dudásemos de tal situación.

Con este caso, me doy cuenta que siempre hay que tener esperanzas de que todo va a salir bien, aunque no siempre pase. Pero siempre cabe la posibilidad.

No se hasta que punto podrá recuperar la paciente la movilidad, ya que el cerebro es una zona muy compleja, que nunca sabemos como va a responder, tal vez con rehabilitación y los cuidados necesarios pueda haber una mejoría importante. Pero para mí, el observar que ya la persona nos reconoce, me parece un gran paso.

Una duda que se me plantea en este caso es: ¿porqué no se la mide la presión intracraneal ha esta mujer si ha tenido una hemorragia cerebral tras TCE? Tal vez sea porque no hay material en la unidad? ¿O realmente no lo necesita? Necesito que alguien me responda esta cuestión.

Según bibliografía revisada solo el 30% abandona el hospital con mínimo o ningún déficit. La mortalidad es alta, con una supervivencia de un año de alrededor del 38% de los pacientes.

Se ha logrado determinar que el pronóstico se ve afectado por un volumen mayor del hematoma, un puntaje bajo al ingreso de la valoración clínica con la escala de coma de Glasgow (ECG), la invasión o extensión a las cavidades ventriculares y por un consumo intenso de alcohol. Se debe recalcar que un diámetro mayor a 3 cm de un hematoma cerebeloso afectará gravemente el pronóstico