Mi paciente

Hoy quisiera hablar de mi paciente, el cual lleva ingresado más de un mes en el hospital.

Antecedentes personales: Paciente de 54 años con HTA,  hipercolesterolemia, fumador importante ( 60 cigarillos / día, desde los 13 años), bebedor de 80 g día (lo que le a ocasionado una polineuropatía crónica), presenta estenosis hepática, y cierta deterioro cognitivo , IC, ventrículo izquierdo dilatado, síndrome de apnea del sueño y abundante disnea.

Acude el 26/ 9/12 a urgencias por abundantes náuseas y expulsión de sangre por boca, con heces diarreicas oscuras (No melenas), describe episodio de hematemesis.

El 27/ 9/ 12 a las 8:45 se ducha en el baño de la urgencia y es encontrado  en el baño cianótico, con apnea y entra en parada cardiorrespiratoria, se realiza RCP, EKG indica FV, se administra adrenalina y se le intuba, entra en asistolia y se prolonga 11 minutos, se vuelve a administrar adrenalina y entra de nuevo en FV, se desfibrila y entra en ritmo cardiaco, que progresa a taquicardia ( 220-240 lpm), transcurren 15 min , al estar agitado se administra 5 mg de midazolam. PH: 6.99 se administra bicarbonato .

Se realiza TAC y se traslada a UCI, en el ingreso se observa  Glasgow 3, no responde a estímulos dolorosos, pupilas mióticas, isocóricas y no reactivas. No  reflejo de babinski, ni reflejo rotuliano y aquileo. No presenta tono muscular. Además presenta asimetría paratoidea con aumento del tamaño derecho, indurado. No crepita. No inflamación. Con taquicardia (140) y buena saturación. Abdomen blando depresible sin edemas.

Se vuelve a realizar TAC craneal con signos inflamatorios compatibles con parotiditis agudo, y datos analíticos de Sepsis. Tras varios días de ingreso en UCi comienza a hacer balance positivo acumulando líquido, que finalmente se convierte en edema generalizado (3º espacio, intersticial), se encuentra sedado y relajado.

 A partir de que aquí como alumna de enfermería puedo contar que:

- Actualmente el paciente se encuentra en estado de coma, con Glasgow de 8, ya que presenta apertura espontánea de pupilas, no presenta respuesta verbal, y realiza respuesta flexora al dolor. Pupilas isocóricas, reactivas a la luz, de tamaño 3-4.

-El reflejo de muñeca (oculocefálico) lo mantiene, ya que orienta sus ojos hacia el lado  contrario del movimiento.

-Reflejo babinki + , ya que estira el dedo gordo del pie acompañado de la apertura en abanico de los demás dedos en respuesta a la estimulación plantar , signo característico de lesión del tracto piramidal o fascículo corticoespinal llamado síndrome de neurona motora superior.

-Su respuesta al dolor parece ser más destacable en extremidades que en el centro del toráx, ya que si se tocan sus pies, retira o mueve los dedos aunque no siempre, al igual ocurre con la zona submandíbular donde presenta un gran absceso con abundante pus que drena al realizarle aspiración por tubo en T, y por boca, que encoge cuello al dolor, y muerde tubo al realizarle aspiración en repetidas ocasiones.

-Hemodinamicamente se encuentra estable, PVC + 5 (últimamente +1), con tendencia a la HTA (168/ 70), Afebril, con  tratamiento de 1000 cc de suero fisiológico con 20 clk en  24 h, protector gástrico, anticoagulante y tratamiento antibiótico. Encamado.

-A nivel respiratorio presenta abundantes secreciones por boca y por tubo, purulentas que aumentan si se presiona el abceso submandibular, que requieren de numerosas aspiraciones y lavados del tubo y boca. Presenta buenas saturaciones al 100 % con oxigenoterapia por tubo en T con Fio2 al 28%. Taquipnea. No trabajo respiratorio. No disnea valorable.

-A nivel digestivo presenta abundantes heces líquidas, poco olorosas que precisan de colocación de sonda rectal (flexyseal) por ser un continuo de expulsión de heces. Con abdomen blando y no distendido.

-Diuresis mantenidas y colúricas.

-Glucemias controladas, no precisan de insulina la mayoría de los días. No es diabético pero se le realiza control de glucemias, por tener alimentación nasogástrica novosource proteica con bomba a velocidad de 84 ml/ h, que los 2 últimos días se ha bajado a velocidad de 63ml/h.

-Continua con edemas que están disminuyendo a nivel general, aunque continua con edemas en  manos, a pesar de colocación de medidas, como almohadas o toallas para disminuir el edema.Presenta la mayoría de los días balance negativo (expulsa más líquido del que le entra),

-No signos de palidez, no UPP, no náuseas ni vómitos, aunque alguna vez  tras probar tolerancia de la nutrición nasogástrica ha expulsado 50 cc de débito gástrico.

- En las últimas semanas a adelgazado (+ de 8kg), aunque continua con sobrepeso.

Reflexiones sobre los datos obtenidos

Su estado de coma ha mejorado con respecto a su situación previa, el coma no es tan profundo, ya que ahora presenta la apertura de las pupilas de forma espontánea y flexiona al dolor, aunque continua inconsciente, además puedo decir que no tiene muerte cerebral, sino que tiene aunque sea una pequeña actividad cerebral, ya que queda demostrado  que presenta algunos de los reflejos. Su respuesta al dolor ha cambiado porque ha pasado de no sentir dolor a sentir ciertos estímulos dolorosos. Lo que me suscita la idea de que quizás pueda recuperarse o pueda mejorar su estado de salud, ya que se encuentra reactivo a estimulación, aunque se que presenta una polineuropatia extensa.

Las abundantes secreciones deben suponer un malestar en el paciente,  yo creo que él se entera del acumulo de secreciones que presenta, porque hace intentos de expulsarlas. Son síntomas que suelen asociarse a ansiedad importante en el paciente, y nuestro objetivo como enfermeras debe ir encaminado a mantener las vías aéreas permeables , mediante lavados, aspiraciones de la vía aérea , y a observar el color de sus secreciones que nos informa de la causa, en este caso son purulentas, lo que nos informa que el abceso submandibular está drenando por la vía aérea. Y por consiguiente deberemos de controlar la infección, evitar que produzca sepsis en el paciente.

El abceso submandibular debe producirle elevado dolor, aunque  seguramente tenga elevado el umbral por su situación,  pero no debemos de olvidar que este paciente sufre, de ahí que sea necesario administrarle terapia analgésica que en este momento no tiene pautada, y tener en cuenta que puede comprometer su vía aérea.

Respecto de la nutrición enteral quisiera reflexionar que la velocidad de infusión  es demasiado elevada (84 ml/ h)  según mi punto de vista y creo que está siendo la causante de su diarrea y de la expulsión de débito gástrico, porque la elevada velocidad no da tiempo al cuerpo a adsorber los nutrientes, opino que  se le debería de administrar una dieta astringente además de bajar el ritmo de infusión para disminuir la diarrea, y valorar la necesidad de antidiarreico.

Porque si analizamos la situación el paciente está tomando más de 3 botes de nutrición enteral al día, lo que es una cantidad desorbitada, opino que esta diarrea a su vez le está provocando la disminución del peso y  por ello creo que deberíamos controlar que no se produzca una alteración de electrolitos o un balance excesivamente negativo que provocase una hipovolemia al paciente, y sus derivadas repercusiones. A parte de estos datos deberíamos de fijarnos en su PVC, la cual últimamente está demasiado baja (+1),  y yo me planteo ¿estará con alto riesgo de sufrir una hipovolemia? A esa pregunta añado los edemas, ya que aunque sea acumulo de líquidos estos se encuentran en el tercer espacio intersticial, lo que puede producir una confusión al contabilizar volemia.

Como ya he dicho sigue presentando edemas en manos, aunque si es cierto que los edemas de miembros inferiores han disminuido, sin embargo me cabe la duda de si esos edemas de las manos pueden llegar a desaparecer con solo las medidas  de elevación de los miembros superiores si ya se ha visto que aunque  se hagan no desaparecen. Quizás sea necesaria la administración de proteínas como albúmina para aumentar la presión oncótica, y desaparezcan los edemas, o pensar que quizás los vasos linfáticos estén obstruidos, y de ahí los edemas y el absceso submandibular.